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高額療養費の貸付制度を活用しよう。払戻や借入の手続き方法まとめ

高額療養費には貸付制度があります。予期せず医療費が膨らんでしまい、支払えない状態になりそうなときに役立つ制度です。どのような医療費に対していくら借り入れられるのか、また、申請方法や利用できるまでの日数の目安について解説します。

この記事の目次

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、1カ月の医療費の自己負担額が高額になってしまったときに、支払った医療費の一部が払い戻される制度です。

70歳未満の場合、高額療養費の払戻対象となるのは、医療機関ごと(さらに医科・歯科別、入院・外来別)に、1日から末日までの1カ月間に、自己負担額が21,000円以上になったものだけを合算して、自己負担限度額を超えた場合のみとなっています(※)。

このとき、同じ世帯の家族の医療費も合算対象となります。だだし、差額ベッド代や食事代、先進医療費などの保険が適用されない(自由診療)医療行為は、高額療養費の対象外なので注意が必要です。

(※70歳以上の場合は、自己負担額すべてが合算対象です。)

高額な医療費を支払ったとき(高額療養費) | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

一定金額以上の自己負担額は払い戻される

高額療養費制度により払い戻されるのは、一定金額(自己負担限度額)の超過分の金額です。自己負担限度額は、年齢と所得状況に応じて設定されています。

なお、高額療養費には多数回該当の制度があります。過去12カ月以内に3回以上、高額療養費の払戻を受けている場合に適用され、自己負担限度額が下がります。

また、自己負担限度額は保険組合によって、独自の付加給付がある場合もあります。

高額療養費簡易試算(平成27年1月診療分から:70歳未満用) | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会
医療費が高額になったとき | 保険給付ガイド | ホンダ健康保険組合

69歳以下の自己負担限度額

69歳以下の人の自己負担限度額は、以下のようになっています。健康保険の場合は標準月額報酬、国民健康保険の場合は旧ただし書き所得が基準です。

標準月額報酬 旧ただし書き所得 自己負担限度額 多数回該当の場合
83万円以上 901万円超 25万2,600円+(医療費-84万2,000円)×1% 14万,100円
53万~79万円 600万~901万円 16万7,400円+(医療費-55万8,000円)×1% 93,000円
28万~50万円 210万~600万円 80,100円+(医療費-26万7,000円)×1% 44,400円
26万円以下 210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

標準報酬月額・標準賞与額とは? | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会
高額療養費制度を利用される皆さまへ |厚生労働省

70歳以上の自己負担限度額

70歳以上の人の自己負担限度額は所得水準によって異なり、標準月額報酬、または課税所得(収入から経費を差し引いた所得額から、控除を差し引いた金額)によって区分されます。

また、69歳以下の場合とは異なり、個人においての外来の限度額も設定されています。2018年7月までの自己負担限度額は以下のとおりです。

区分 標準月額報酬 課税所得 自己負担限度額 外来の限度額 多数回該当の場合
現役並み 28万円以上 145万円以上 80,100円+(医療費-26万7,000円)×1% 57,600円(2017年7月までは44,400円) 44,400円
一般 26万円以下 145万円未満 57,600円 14,000円 44,400円
住民税非課税世帯 24,600円 8,000円
住民税非課税世帯(年金収入80万円以下などの場合) 15,000円 8,000円

2018年8月以降の自己負担限度額

2018年8月以降は、70歳以上の人の自己負担限度額が変更されます。一定以上の所得がある人の自己負担限度額が引き上げられ、外来の限度額が自己負担限度額と同額になります。

2018年8月以降の、70歳以上の人の自己負担限度額は以下のようになっています。

区分 標準月額報酬 課税所得 自己負担限度額 外来の限度額 多数回該当の場合
現役並み 83万円以上 690万円以上 25万2,600円+(医療費-84万2,000円)×1% 14万100円
53万円以上 380万円以上 16万7,400円+(医療費-55万8,000円)×1% 93,000円
28万円以上 145万円以上 80,100円+(医療費-26万7,000円)×1% 44,400円
一般 26万円未満 145万円未満 57,600円 18,000円 44,400円
住民税非課税世帯 24,600円 8,000円
住民税非課税世帯(年金収入80万円以下などの場合) 15,000円 8,000円

予見できる場合は限度額適用認定証を利用

事前に医療費が高額になると予見できる場合は、加入している公的医療保険から交付される『限度額適用認定証』を利用すると、窓口での支払い額を抑えられます。

高額療養費は、あくまで支払った医療費の払い戻しを受ける制度なので、医療費を病院や薬局で精算する際には、窓口で高額の支払いをしなければなりません。

しかし、限度額認定証を医療機関の窓口で提示すると、1カ月間に同一医療機関に支払う金額が限度額までとなります。

そのため、医療費の支払いのためにまとまった金額を用意しておく必要がなくなり、経済的な負担が軽減されます。なお、限度額適用認定証は申請してすぐに交付される場合と、後日郵送される場合があります。

限度額適用認定証をご利用ください | お役立ち情報 | 全国健康保険協会

公的医療保険には高額療養費制度がある。仕組みや利用条件を紹介

高額療養費の申請手続き

高額療養費の申請は、加入している公的医療保険に高額療養費の支給申請書を提出して行います。

公的医療保険の種類によっては、支給対象となる可能性があれば、申込をしていなくても自動的に申請書が届いたり、高額療養費を直接口座に振り込んでくれたりするところもあります。

また、高額療養費は診療を受けた月の翌月の初日から、2年間までさかのぼって支給申請できます。

医療費が高額になったとき | 健保の給付 | 日生協健康保険組合

必要書類を揃えて提出する

申請手続きの際には、一般的に以下のような書類が必要になります。

  • 高額療養費の支給申請書
  • マイナンバーが確認できる書類(マイナンバーカード、通知カードなど)
  • 国民健康保険被保険者証
  • 医療機関からの領収書
  • 世帯主名義の銀行口座番号

そのほかにも、本人確認書類(運転免許証やパスポートなど)や負傷原因届、傷病届、所得証明書(低所得者の場合)など、状況に応じてさらに書類が必要となる場合があります。

国民健康保険高額療養費 / 八代市

国保の場合は各自治体で確認を

国民健康保険に加入している場合は、自治体によって手続きが異なります。高額療養費に該当する場合に、申請書類を送ってくれる自治体もありますが、窓口に出向いての手続きが必要な自治体もあります。

そのため、住んでいる自治体の、国民健康保険担当窓口に問い合わせて確認しましょう。なお、申請書類が送られてくる場合は、2カ月程度かかります。

よくある質問 高額療養費の申請手続きはどのようにすればよいのですか。|宇都宮市公式Webサイト

払戻の遅さが難点

高額療養費の難点として、払戻が遅いことが挙げられます。高額療養費の払戻は、レセプト(※)の確定と、公的医療保険での審査後に行われます。

レセプトの確定に一定の時間がかかるため、高額療養費が払い戻されるまでには、受診した月から少なくとも3カ月程度かかります。

(※レセプトとは、医療機関が健康保険組合に医療費を請求するために用いる、診療報酬の明細書のことです)

高額療養費について | よくあるご質問 | 全国健康保険協会

高額療養費の貸付制度とは

高額療養費には貸付制度があり、高額療養費として払い戻される金額の8割~9割が借り入れられます。限度額適用認定証や医療費を準備していない場合でも、貸付制度を利用すれば急な出費に対応できます。

高額医療費貸付制度 | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

無利子で借りられる

貸付制度は、無利子で利用できます。高額療養費は払戻までに3カ月以上かかるので、その間にローンなどを使って借入をすると、利息がかさんでしまいます。

貸付制度を利用すると、支払いのためにまとまった金額を用意する必要がなく、経済的な負担が軽くなります。

返済には払戻が充てられる

貸付金の返済には、高額療養費の払戻金を充てることが可能です。医療費の減額や不支給などにより、貸付金が返済されなかったときは、後日、加入している公的医療保険への振込で返済する必要があります。

滞納があると使えない

保険料を滞納している場合には、高額療養費の貸付制度が使えません。一定期間内に、滞納している保険料を納めない場合は、差し止めしている保険給付金を、滞納している保険料に充当される場合があります。

国民健康保険料を滞納すると(=滞納者対策について)/阪南市ホームページ

貸付制度の利用手続き

貸付制度を利用する場合、高額療養費と同様に、加入している公的医療保険(国民健康保険の場合は自治体)に書類を提出して手続きを行います。

保険者に必要書類を提出する

手続きの際に必要となる主な書類は以下のとおりです。

  • 高額医療費貸付金借用書
  • 高額療養費支給申請書(貸付用)
  • 保険点数がわかる請求書、または領収書のコピー
  • 被保険者証、または受給資格者票等
  • 世帯主の印鑑(朱肉使用のもの)
  • 世帯主名義の銀行口座番号

医療機関の領収書や請求書がない場合は、医療費請求書を受診した医療機関で作成してもらいます。また、世帯主以外の人が借入をする場合は、世帯主の委任状と、手続きをする人の本人確認書類が必要です。

高額療養費貸付制度について | 都道府県支部 (兵庫県)| 全国健康保険協会

最短で2週間程度で振り込まれる

申請をしてから、2週間程度で貸付金が指定した口座に振り込まれます。高額療養費が払い戻されるまでにかかる期間よりは短いですが、即日で振り込まれるわけではないので注意が必要です。

高額療養費資金貸付制度について/小松市

まとめ

高額療養費とは、自己負担限度額以上の医療費を支払わなくてすむ制度ですが、払戻しには3カ月以上かかります。

そのため、医療機関の窓口で多額の支払いが心配なときは、限度額適用認定や高額医療費貸付制度を利用するとよいでしょう。

生命保険、医療保険、損害保険、ガン保険などに入る前には保険料が支払えるのか、 保険料はどれくらいになるのか、どのような保障が付いているのかが大事です。 まずはライフプランを作成してみましょう!

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