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保険適用外の医療とは?病気の治療で保険が使えないケース

皆さんは病院に行く際、健康保険証を持って行くと思います。健康保険証は、なんらかの公的保険に加入している証明です。しかし、この証明が使えない治療もあります。今回は、保険が適用しないケースをいくつかみていきましょう。

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この記事の目次

保険が適用されない治療とは

基本的に、病気やケガなどの治療に対して、保険は適用になります。しかし、病気やケガに該当しない入院や手術には適用されません。

保険適用外の治療には、以下のものがあげられます。

  • 病気とみなされないもの:正常な妊娠および出産・不妊治療
  • 保険診療以外のもの:健康診断・予防接種
  • 労災保険の適用となるもの:業務上の事故・通勤中の事故
  • 犯罪行為や自傷行為、故意によるもの

妊娠、出産、不妊治療

妊娠・出産は病気でないため、基本的に妊娠や出産に関わる検査については、保険が使えません。しかし、母体や胎児に異常が見つかった場合の検査や医療処置には、保険が使えます。

健康保険に加入していれば補助制度が利用でき、出産費用の一部を健康保険から給付してくれます。

不妊治療は自己負担になってしまうものが多く、体外受精や人工授精などは健康保険の適用外になります。しかし、不妊の原因が病気とみなされ、卵巣や子宮、精巣などを治療する場合は保険が適用になります。

また、初診~タイミング法の検査についても、病気を見つけるための検査として扱われるため保険が適用されます。

子どもが生まれたとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会
不妊に悩む夫婦への支援について |厚生労働省

健康診断や予防接種

健康診断は会社に勤めていれば、福利厚生の一環として、年に1回無料で受けられます。

一方、自営業者や専業主婦などが健康診断を受ける場合は、自分で負担しなければなりません。ただし、胃に病気がある人が胃カメラを受けるときなどは、保険が適用されます。

健康診断の費用は、総合病院では9,000~1万3,000円程度、健診センターや健診専門クリニックなどでは、7,000~1万円程度のところが多いです。また、自治体が行っている健康診断であれば、無料または2,000円程度で健康診断を受けることが可能です。

予防接種には、定期接種と任意接種の2つがあります。定期接種は国や自治体が推奨するもので、ほとんどの地域で無料で受けられます。任意接種は接種を受ける側の判断によるもので、基本的には自己負担になります。

ただし、予防接種費用の助成制度を設けている自治体もあるので、ホームページやお知らせを確認してみましょう。

仕事中の病気や怪我

仕事が原因となった病気やケガ、通勤途中の事故などは、労災保険の給付対象となるため、健康保険は使えません。

出張中や休憩中のほか、会社行事に出席中の災害や、単身赴任先と住居との移動中の災害も、労災保険が適用されます。

労災になりますか l 公益財団法人 労災保険情報センター

交通事故、犯罪行為や自傷行為による怪我

交通事故の場合は少し複雑で、基本的には保険が使えます。しかし、無免許運転、酒酔い運転などの法令違反による負傷や、第三者の行為による負傷は、保険が適用されません。

犯罪行為や自傷行為が原因のケガなどは給付を行わない旨が、国民健康保険法の第60条に記載されています。

病気の治療でも保険が適用されないケース

基本的に、病気やケガなどの治療には、健康保険が使えると前述しましたが、中にはまったく健康保険が適用されない費用があります。

  • 自由診療
  • 差額ベッド代
  • 入院時の食事代
  • 入院時の諸費用(パジャマ、洗面用具など)
  • 高度先進医療

自由診療

自由診療とは、厚生労働省が承認していない治療や薬を使って行う診療のことです。保険が使えないため、全額自己負担になります。保険診療とは異なり、病院が自由に金額を決められるという特徴もあります。

特に、がん治療においては、常に新しい治療技術が開発されています。しかし、厚生労働省が先進医療として認めていても、健康保険の対象にはなっていません。

差額ベッド代

入院すると、差額ベッド代が発生する場合があります。差額ベッド代とは、医療保険の給付で定められた室料より高額になった場合、患者側が負担するというものです。

主に、プライバシーが確保された、ベッド数が4床以下などの条件にあてはまると費用がかかります。ただし、病院の都合で個室しか空いてない場合は、同意書にサインしなければ差額ベッド代の支払いは生じません。

病院側が、差額ベッド代を請求するには、『患者本人が希望した』という同意書にサインが必要となります。よって、医師の判断で個室に入った場合も、患者や家族からの同意が得られていなければ、差額ベッド代を請求することはできません。

入院時の食事代

入院中の食事代は、全国一律で決まっています。それは、厚生労働大臣が、平均的な家計の食費から標準負担額を定めているからです。

入院中の食事の費用は、健康保険から支給される入院時食事療養費と、入院患者が支払う標準負担額からなっています。

食事代の標準負担額

 ~平成28年3月 平成28年4月~ 平成30年4月~
一般の方 1食につき260円 1食につき360円 1食につき460円

出典:入院時食事療養費 | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

また、住民税の非課税世帯と低所得者世帯については、別途定めています。

何故先進医療は保険対象外なのか?

前述したように、一部を除き先進医療は保険対象外です。先進医療には、重粒子線治療や陽子線治療など、注目されている医療技術も多いですが、保険の対象とされていません。

その理由は、『治療の効果や安全性の裏付けが不十分』と判断しているからです。健康保険の適用となるためには、たくさんの実験結果により証明される必要があります。しかし現段階では、まだ症例数が少なく、保険の適用には至っておりません。

まとめ

病気の治療であっても、すべての治療に保険が使えるとは限りません。また、入院時にはさまざまな諸費用を自己負担する必要があります。万一に備え、保険が適用されない医療の範囲をしっかり把握しておきましょう。

生命保険、医療保険、損害保険、ガン保険などに入る前には保険料が支払えるのか、 保険料はどれくらいになるのか、どのような保障が付いているのかが大事です。 まずはライフプランを作成してみましょう!

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