保険適用外の治療を受けるとどうなる？
保険適用外の治療を受けた場合は、自由診療の扱いになるため、全額自己負担となります。では、保険が適用されない自由診療と保険が適用する保険診療では、何が違うのかみていきましょう。
自由診療と保険診療の違い
自由診療とは、厚生労働省が承認していない治療や薬を使って行う診療のことです。治療費は各医療機関で決められるので、医療機関によって異なります。また、前述したようにすべて自己負担となります。
一方、保険診療とは、健康保険などの公的医療保険が適用となる診療のことです。治療費は自己負担が1割～3割で、残りは健康保険などから支払われることになります。
保険診療は、厚生労働省が検査・診断・治療について細かな規定を設けており、その規定の範囲内で行わなければ、保険診療とは認められません。
混合診療に注意
健康保険が使える保険診療と、保険がきかない自由診療を組み合わせて治療を行うことを、混合診療と呼んでいます。現在、日本ではこの混合診療は認められていません。
そのため、保険診療と自由診療を併用した場合には、保険が適用されず全額自己負担となります。
自由診療が一般化することで、国民の負担が大きくなる可能性がある、国が承認していない診療が横行してしまう恐れがあるなどの理由から、混合診療を認めておりません。
保険外併用療養費に認められるか
保険が適用されない診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める先進医療などの診療（評価療養）や、特定の保険外サービス（選定療養）については、患者の申出があれば、保険診療との併用が認められています。
先進医療などの診療（評価療養）や特定の保険外サービス（選定療養）の部分は、全額自己負担になりますが、通常の治療と共通する部分、たとえば、診察・検査・投薬などは、健康保険が適用されます。
この保険が適用される部分を『保険外併用療養費』といいます。
保険適用外になる治療
健康保険を使って診察を受けられる病気やケガとは、基本的に治療の必要があるものをいいます。よって、日常生活に何ら支障がないものについては、健康保険が使えません。では、どのような治療が保険適用外になるかみてみましょう。
病気に該当しないもの
病気に該当しない治療には、以下のものが挙げられます。
- 日常生活に支障がないもの：例）ホクロやイボの除去手術、わきが治療など
- 回復の見込みがないもの：例）レーシックなど
- 美容のためのもの：例）美容整形など
- 正常な妊娠および出産
- 身体的機能に支障がないもの：例）歯科矯正
先進医療
厚生労働省が定める高度な医療技術を用いた治療のことを、先進医療といいます。
先進医療は、公的医療保険の対象にするか評価している段階の医療技術で、評価の結果、公的医療保険の対象に移ったり、評価の対象から外れたりします。平成30年1月1日現在で101種類あります。
先進医療の治療は、厚生労働省で承認された医療機関で行われる場合にのみ限られており、医療技術ごとに対象となる症状なども決まっています。
未承認薬はがん治療に多い
現在、日本人の2人に1人はがんになるとも言われており、がん治療に関して新しい治療技術が開発され医療が進歩している反面、未承認のがん治療薬が多いのも事実です。
2017年12月時点で、米国か欧州で承認され、日本では未承認または保険適応外のがん領域の医薬品はのべ103剤です。このうち、半数以上は1カ月の薬剤費が100万円を超えています。
国内で薬事法上未承認・適応外である医薬品について｜国立がん研究センター
国内で薬事法上未承認・適応外である医薬品・適応のリスト
労災に該当する交通事故
基本的に、交通事故が原因によるケガの治療は保険が使えます。しかし、以下に該当した場合は保険が適用しません。
- 業務上の災害
- 無免許運転、酒酔い運転などの法令違反による負傷
- 第三者の行為による負傷
業務上の災害とは、仕事が原因となった病気やケガ、通勤途中の事故などをいいます。この業務上の災害は労災保険の給付対象となるため、健康保険は使えません。
保険が適用外になる自動車事故とは。知っておきたい保険の仕組み
接骨院や整骨院は注意が必要
接骨院や整骨院で治療を受ける際、どんな症状でも保険が適用されるわけではありません。保険が適用される症状は限られており、しかも柔道整復師がいる接骨院か整骨院でないと保険の取り扱いができません。
保険対象となる症状は、急性または外傷性の骨折・脱臼・打撲・捻挫で、この中で、脱臼と骨折（ヒビも含む）は、接骨院などでの施術を受ける前に、あらかじめ医師の同意を得る必要があります。
柔道整復師（整骨院・接骨院）のかかり方 | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会
慢性疾患は適用外
疲労性・慢性的な要因からくる肩こりや筋肉疲労は、健康保険などの対象になりません。痛みもなく筋肉が疲労しているなどの理由では、保険が使えないので注意しましょう。
ただし、捻った、転んだ、力を入れた、ぶつけたなどの原因がある痛みは、保険が使えるので、痛めた原因を詳しく伝えましょう。
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歯医者は適用外の治療が多い
歯医者は保険が適用されない治療が、思いのほかたくさんあります。
通常、必要な歯科治療には保険が使えます。しかし、審美目的の治療や高度な技術を伴う治療、保険で指定された材料以外のものを使った治療などは、保険適用外になります。
保険が適用しない治療には、以下のものがあげられます。
- ホワイトニング
- インプラント
- 矯正治療
- 虫歯・歯周病予防
美容のためのホワイトニング
ホワイトニングは、歯を白くする美容目的のための診療です。今すぐ治療が必要なものではないので、保険は適用できません。ホワイトニングには、オフィスホワイトニングとホームホワイトニングという2種類の方法があります。
言葉のとおり、オフィスホワイトニングは歯科での治療で、薬材の種類により5,000円～5万円ほどの費用がかかります。ホームホワイトニングは、自宅で行う方法で、費用の目安は1万5,000円～4万円程度です。
インプラント治療
インプラント治療とは、虫歯や歯周病、怪我などで歯が失われた際に、人工の歯根を埋め込み、人工の歯をかぶせる治療をいいます。
虫歯の治療などと違い、健康保険が適用されない自由診療のため、歯科医院によって治療費はそれぞれ異なります。一般的に治療費は、インプラント1本あたり30万円～50万円程度です。
費用が高額ですが周囲の歯に負担をかけず、天然歯に近い噛み心地や美しさを手にできるメリットがあるので、取り入れる人も増えています。
矯正治療
矯正治療は、歯並びや噛み合わせの悪い歯をきれいな歯並びにし、噛み合わせを整える治療です。矯正治療のほとんどは自費治療で、保険適用内では一部の先天性の疾患や、外科的な治療が必要とされる顎の変形などの治療しかできません。
矯正治療には、全体矯正・部分矯正・裏側矯正など、さまざまな矯正方法があります。費用は高額になりますが、歯並びが悪い人にとっては、コンプレックスから解放され、心理的によい影響を与えることがあります。
虫歯や歯周病の予防
虫歯や歯周病になってからの治療ではなく、なる前に予防措置を施すことを予防歯科といいます。日本では、虫歯や歯周病を患ってから治療することが多く、予防歯科は保険適用外となっています。
予防歯科を受診していると、虫歯など初期の段階で治療することができ、治療費を安く抑えられます。歯を守るためにも定期的にメンテナンスを行い、予防することが大切です。
産婦人科は補助金を利用しよう
妊娠すると定期的に産婦人科に通うことになりますが、妊娠・出産は病気でないため、基本的に妊婦健診にかかる費用は自費になります。
しかし、公的補助制度もあり、健康保険に加入していれば、健診・出産費用の一部を給付してくれます。
妊婦健診や出産は保険適用外
正常な妊娠の場合、健診や出産費用は保険適用外なため、全額自己負担になります。また、病院の設備やサービスによって費用が異なります。
出産には、40万円前後のまとまった費用が必要ですが、健康保険に加入していれば、一律42万円の出産育児一時金が給付されます。また、切迫早産による入院や、帝王切開などの異常分娩になった場合、通常よりも高額になる可能性があります。
しかし、この場合の入院・手術費用や手術に使用するための薬剤費などには、健康保険が適用されます。
もし、自己負担が高額になった場合は、高額療養費制度も活用できるので覚えておきましょう。
不妊は病気とみなされない
近年、晩婚化の影響で、出産を希望する女性の年齢が上昇し、不妊治療を行う人が増加しています。不妊は病気とみなされないため、不妊治療は健康保険の適用外になります。
しかし、不妊の原因が病気とみなされ、卵巣や子宮、精巣などを治療する場合は、保険が適用されます。
禁煙外来は条件次第で保険適用に
禁煙外来は総合病院のほか、内科や循環器科、外科など、さまざまな診療科で行っています。禁煙外来では、医師が喫煙歴を確認して薬の処方や治療を行います。
禁煙治療は、2006年4月から一部の施設で保険適用となり、条件を満たせば健康保険が使えます。では、保険適用になる具体的な条件を確認しておきましょう。
4つの条件
- ニコチン依存症のテスト結果が5点以上
- ブリンクマン指数（1日の喫煙本数×喫煙年数）が200以上（35歳以上のみ）
- ただちに禁煙したいという意志
- 禁煙治療を受けるという文書による同意
上記の条件をクリアしていても、過去に治療を受けたことがある人は、前回の治療の初回診療日から1年経過していないと、保険適用外になってしまう場合があります。
まとめ
今回、保険が適用されないさまざまなケースを紹介しました。基本的に、治療の必要がある病気やケガでなければ保険は適用されません。それ以外は、自由診療となり、全額自己負担になります。
今後、何らかの病気やケガで、病院に行くことになった際は、保険適用か否かをしっかり確認しましょう。
もし、保険が適用しなくても、公的な補助が受けられる場合もあります。その点も踏まえて、どのような治療を受けるかを判断するとよいでしょう。
