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保険が適用外って本当?交通事故の治療は健康保険でできるのか

交通事故の場合、よく健康保険が使えないという言葉を耳にすることがあります。どうすれば健康保険を適用して治療ができるのか、また、治療費は保険診療、自由診療のどちらを選択すればよいか確認していきましょう。

この記事の目次

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交通事故の治療でも健康保険は使える

日本は国民の誰もが何らかの公的医療保険に加入し、病気やケガで入院や通院をしても、公的機関などが医療費の一部を負担してくれます。そのような公的医療保険は、どんなときに給付されるかみておきましょう。

健康保険の給付対象

健康保険法で定められている主な給付は、以下のとおりです。

給付の種類 給付対象
療養の給付 病気やケガのとき
入院時の食事療養費 入院して食事の提供を受けたとき
療養費 医療費などを立て替えしたとき
高額療養費 一定限度額を超えた医療費を支払ったとき
傷病手当金 病気やケガで働けないとき
出産手当金・出産育児一時金 出産で仕事を休んだとき・出産したとき
埋葬料(費) 死亡したとき

保険給付の種類と内容 | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

保険診療を使える法的根拠

交通事故が原因によるケガのときでも健康保険は使えます。

健康保険法・国民健康保険法の規定

健康保険法第1条には、『労働者の業務外の事由による疾病、負傷若しくは死亡又は出産及びその被扶養者の疾病、負傷、死亡又は出産に関して保険給付を行う』と定めています。

これをみる限り、交通事故を除外するとはどこにも書いてありません。しかし、健康保険法第117条において『被保険者が泥酔又は著しい不法行為によるもの』、第57条において『第三者の行為により給付事由が生じたもの』は、保険給付は行わないとしています。

第三者の行為によって生じたケガなどの治療費は、加害者が負担するのが原則です。交通事故でのケガは第三者の行為によるとみなされるため、健康保険を使うことができないと、勘違いすることが多いのです。

昭和43年厚生省通知

しかし、昭和43年厚生省から『自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変わりなく、保険給付の対象となる』という通知が出ており、交通事故の治療に健康保険が使用できることは確実といえます。

さらに、近年厚生労働省は『犯罪や自動車事故等による傷病は、医療保険の適用があり、保険給付の対象となる』という通達も出しています。

犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて

保険診療のために必要な書類

交通事故の治療に際し、健康保険を利用するにはどうしたらよいでしょうか。自動車事故などの第三者行為によるケガの治療費は、加害者が負担するのが原則です。

しかし、業務外であれば健康保険を使うことは可能です。この場合、加害者が支払うであろう治療費を、健康保険側が立て替えて支払うことになります。

第三者行為による傷病届

交通事故などで健康保険を使用すると、前述したとおり健康保険側が立て替えて支払ってくれます。その費用を健康保険側は、加害者に請求することになります。そのとき、『第三者行為による傷病届』が必要となります。

事故にあったとき(第三者行為による傷病届等について) | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

保険診療にしたほうが良い理由

健康保険が使えるといっても、交通事故の治療は自由診療が基本になります。それは、加害者側(損保会社)が治療費を賠償するものだからです。

治療費は被害者側が立て替える

交通事故で病院に行った場合、加害者(あるいはその保険会社)に治療費の請求ができても、病院はまず被害者に請求します。

そのとき、仮に健康保険を利用できないと自由診療となるため、高額な治療費を一旦立て替える必要が出てきます。

病院によっては、加害者の保険会社に直接請求してくれる可能性もあるので、支払いについては加害者の保険会社に直接請求して欲しいと、病院に相談してみましょう。

治療費は全額請求できないこともある

交通事故による治療費などは、被害者が加害者に全額請求できるとされています。しかし、過剰な診療や診察や治療が不当に高額の場合は、全額の請求が認められないことがあります。

過失相殺により一部自己負担になる場合

被害者であっても過失割合があるとき、過失割合に応じて治療費の自己負担分が生じます。過失割合が大きいと自己負担分も多くなります。このとき健康保険を使用すれば、自己負担分を軽減することができます。

加害者が任意保険に入っていない場合

相手が任意保険に加入していない場合、自賠責保険から支払いを受けることができます。

しかし、自賠責保険の補償は傷害は120万円、後遺障害は等級に応じて75万円(14級)~4,000万円(1級)までというように上限があります。

もし、相手に支払い能力がなければ、治療費の一部を自己負担しなければならないこともありえます。健康保険を使えば、治療費を抑えることができ、自賠責保険の範囲内で済む可能性が高まります。

限度額と保障内容

ひき逃げの場合

ひき逃げで加害者を特定できない場合は、必ず健康保険を使いましょう。この場合、自賠法に基づく政府の保障事業に対し救済を求めることになります。救済内容は、自賠責保険の補償内容に準じており、最低限の補償を得ることができます。

損害賠償を受けるときは?

損害賠償請求で有利になることも

加害者側の保険会社が治療費として支払うのは、被害者の自己負担分と健康保険からの保険給付分になります。治療費は診療報酬点数に基づいて計算されており、1点あたり10円で計算します。

しかし、自由診療では1点あたり15円や20円などと保険診療に比べて割高になっています。健康保険を使うことで、治療費を安く抑えることができれば、示談交渉を有利に進められる可能性があります。

まとめ

万一交通事故で病院にかかった場合でも、健康保険は利用できます。しかし、病院によっては利用を認めないこともあります。そんなときは、健康保険を使いたい旨をはっきり伝えましょう。

保険診療にするメリットをしっかり把握したうえで、保険診療と自由診療のどちらを選択するか決めるとよいでしょう。

保険適用外の治療とは?病院に行く前に確認しておこう

生命保険、医療保険、損害保険、ガン保険などに入る前には保険料が支払えるのか、 保険料はどれくらいになるのか、どのような保障が付いているのかが大事です。 まずはライフプランを作成してみましょう!

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