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帝王切開は保険適用?出産に関わるお金の知識を徹底解説

母体や胎児の状態によっては、帝王切開での出産になるケースがあります。帝王切開になった場合、公的医療保険や民間医療保険、生命保険などは適用されるのでしょうか。帝王切開になった場合の費用や保険について知り、不安をなくしておきましょう。

この記事の目次

帝王切開での出産について知ろう

出産の方法には、普通分娩や無痛分娩などいろいろありますが、母体や胎児の状態によっては『帝王切開』での出産になるケースがあります。帝王切開とは、お腹の皮膚から子宮までを切り開き、子宮から直接胎児を取り出す出産方法です。

手術跡が痛む、回復に時間がかかるなどのデメリットがあるものの、陣痛がない、経腟分娩(※)よりも胎児の負担が少ないなどのメリットがあります。では、どのようなときに、どれくらいの確率で帝王切開での出産になるのでしょうか。

(※経腟分娩とは、胎児が子宮から膣を通って産まれる出産のことです)

帝王切開の麻酔Q&A-日本産科麻酔学会(JSOAP)-

帝王切開での出産になる確率

「2017年・医療施設(静態・動態)調査・病院報告の概況」から、出産の総件数のうち、帝王切開での出産が占める割合を見てみましょう。

一般病院(%) 一般診療所(%)
1990 11.2 8.3
93 13.8 9.1
96 14.7 9.9
99 17.4 11.4
2002 17.9 11.9
05 21.4 12.8
08 23.3 13.0
11 24.1 13.6
14 24.8 13.6
17 25.8 14.0

帝王切開での出産の割合は年々増加しており、17年時点で一般病院では25.8%、一般診療所では14.0%が帝王切開での出産になっています。

平成 29 年(2017) 医療施設(静態・動態)調査・病院報告の概況

帝王切開になるのはどんなケース?

帝王切開での出産になるのは、母体か胎児が以下のような状態にあるときです。

項目 詳細
母体の状態 ・前回帝王切開で出産した人の2人目以降の出産
・肥満
・高齢
・前置胎盤
・羊水過少
・切迫早産
・分娩停止
・分娩遷延(せんえん)
・子宮破裂
・妊娠高血圧症候群
など
胎児の状態 ・逆子
・胎児機能不全
・不整脈
・心拍低下
・臍帯脱出
・胎児発育不全(FGR)
・多胎分娩
など

帝王切開の出産費用はいくらかかるの?

国民健康保険中央会の「2016年・正常分娩分の平均的な出産費用について」によると、普通分娩の入院期間の平均は6日、出産費用の平均は 50万5759円です。帝王切開の場合の入院費用や出産費用は、どのくらいかかるのでしょうか。

正常分娩分の平均的な出産費用について

基本的に普通分娩よりも高額となる

帝王切開と普通分娩の出産費用に大きな差はありません。

医療機関 普通分娩費用 帝王切開費用
日本赤十字社医療センター 65~71万円 65~67万円
国立成育医療研究センター 58~75万円 60~70万円

ただし、帝王切開での出産の場合、1週間以上の入院になるのが一般的です。そのため、入院費用も含めると、普通分娩よりも出産費用が高額になることが多いでしょう。

また、帝王切開は『予定帝王切開』と『緊急帝王切開』に分かれます。緊急帝王切開のほうが費用が高くなる傾向にあります。

  • 予定帝王切開:あらかじめ手術日を決めて実施される帝王切開
  • 緊急帝王切開:分娩前や分娩中のトラブルによって急きょ実施される帝王切開

入院費用について | ご来院される方へ | 日本赤十字社医療センター(渋谷区)
費用について | 国立成育医療研究センター

入院が長引くと食事代や個室代もかかる

帝王切開で出産した後、術後の経過が思わしくなく入院が長引くと、その分入院費用がかさんでいきます。

毎日の食事代や日用品代以外にも、個室や少人数部屋に入院している場合は差額ベッド代がかかるので注意が必要です。差額ベッド代とは、1~4人部屋(特別療養環境室)に入院した場合に、入院費用とは別にかかる費用のことをいいます。

区分 差額ベッド代の平均
個室 7797円
2人部屋 3087円
3人部屋 2800円
4人部屋 2407円

仮に個室に10日間入院すると、出産費用や入院費用とは別に差額ベッド代が平均7万7970円かかるのです。差額ベッド代は医療機関によって異なるので、それより高くなる可能性もあります。

入院にかかる費用「差額ベッド代」って何ですか?|役立つデータ公開中!|住友生命保険

出産時に受け取れるお金を確認しよう

出産には何かとお金がかかりますが、なるべく負担を軽減できるように、様々な公的制度が用意されています。制度の種類や概要、受け取れる金額などを、しっかり確認しておきましょう。

出産育児一時金は子ども1人につき42万円

出産時に利用できる代表的な制度として、『出産育児一時金』があります。出産育児一時金とは、公的医療保険の保険者(※1)から支給される手当金のことです。支給条件は以下を満たした人に限られます。

  • 公的医療保険の被保険者、または被扶養者であること
  • 妊娠4カ月以上での出産であること(人工妊娠中絶・流産なども含む)

支給額は以下の通りです。多胎児の場合は『胎児の人数×支給額』を受け取れます。

  • 子ども1人につき42万円
  • 産科医療補償制度(※2)未加入の医療機関で出産した場合、あるいは妊娠22週未満で出産した場合は40万4000円

支給方法にはいくつか種類があり、それぞれ手続き方法が異なるので、前もって調べておきましょう。

(※1.保険者とは、保険の運営者のことを指します)

(※2.産科医療補償制度とは、出産時のトラブルによって産まれた子どもが重度の脳性まひになった場合に、補償金が支払われる制度です)

子どもが生まれたとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

自治体によっては祝金がもらえる場合も

自治体によっては、出産時に祝金がもらえることがあります。例えば、宮崎県椎葉村では、第2子までは1人10万円、第3子は50万円、第4子からは100万円の出生祝金を受け取ることが可能です。

どの自治体でも産まれた子どもの住民登録をすることが条件で、その自治体内の医療機関で出産したからといって受け取れるものではありません。

子育て支援事業について|福祉保健課|椎葉村

働くママは出産手当金の申請を

出産のために仕事を休んだ人は、『出産手当金』を申請しましょう。出産手当金とは、出産による休業中の収入を保障してくれる制度です。以下に該当する人が出産手当金を受け取れます。

  • 勤務先の健康保険の被保険者(国民健康保険や健康保険の被扶養者は対象外)

支給対象期間は、以下のように定められています。

  • 出産日以前42日(多胎妊娠の場合は98日)から、出産日の翌日以後56日目まで
  • 予定日より出産が遅れた場合は、出産予定日以前42日前+出産予定日翌日から出産日までの日数+出産日の翌日以後56日目まで

出典:出産で会社を休んだとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

1日あたりの支給額は、以下の式で計算しましょう。

  • 出産手当金支給額=継続した12カ月間の標準報酬月額(※)の平均÷30日×2/3

(※標準報酬月額とは、給与や手当などの報酬額を第1~50等級に分類した、保険給付額などを計算する際の基準となる金額ことです

帝王切開は健康保険適用になる?

病気やケガで入院した場合、健康保険や国民健康保険などの公的医療保険が適用され、自己負担額が軽減されます。

しかし、普通分娩は病気やケガではないので公的医療保険が適用されず、費用を全額自己負担しなくてはなりません。それでは、帝王切開での出産も費用を全額自己負担しなくてはならないのでしょうか。

差額ベッド代や食事代以外は適用となる

帝王切開は手術や投薬を必要とするため、病気やケガでの入院と同じく公的医療保険が適用されます。よって、自己負担するのは費用の総額の3割です。

ただし、入院中の食事代や差額ベッド代は公的医療保険の適用範囲外であるため、全額自己負担する必要があります。

医療費が戻る高額療養費制度を活用しよう

公的医療保険適用後も自己負担額が高額である場合には、『高額療養費制度』を活用しましょう。

高額な医療費を支払ったとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

高額な医療費の負担を軽減する制度

高額療養費制度とは、高額な医療費が発生した場合に、支払った医療費の一部が払い戻される制度です。対象となるのは、公的医療保険適用範囲内の医療費に限られます。

払い戻し額は、『自己負担限度額』の超過分です。自己負担限度額とは、医療費の自己負担上限額のことで、被保険者の年齢と標準報酬月額によって金額が決まります。以下は、70歳未満の被保険者の自己負担限度額です。

標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 25万2600円+(総医療費-84万2000円)×1%
53~79万円 16万7400円+(総医療費-55万8000円)×1%
28~50万円 8万100円+(総医療費-26万7000円)×1%
26万円以下 5万7600円
住民税非課税者 3万5400円

戻るお金の計算方法

高額療養費制度による払い戻し額は、以下の流れで計算しましょう。

  1. 自分の標準報酬月額を調べる
  2. 標準報酬月額をもとに自己負担限度額を計算する
  3. 自己負担した医療費の総額から自己負担限度額を差し引き、払い戻し額を算出する

なお、高額療養費を直近12カ月の間に3回以上受け取っている場合は、4回目から自己負担限度額が引き下げられ、さらに医療費を軽減できるようになります(多数該当)。

標準報酬月額 多数該当の自己負担限度額
83万円以上 14万100円
53~79万円 9万3000円
28~50万円 4万4400円
26万円以下 4万4400円
住民税非課税者 2万4600円

自分で払い戻し額を計算するのが難しい場合は、シミュレーターを使うとよいでしょう。

都道府県毎の保険料額表 | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会
高額療養費シミュレーション|高額療養費制度|医療用医薬品情報|医療関係者の皆様|あゆみ製薬

月をまたぐ場合は注意

高額療養費制度では、1カ月ごとに自己負担額を計算しなくてはなりません。そのため、月をまたいで入院した場合は注意が必要です。

例えば、12月から1月まで入院し、自己負担額が15万円、自己負担限度額が8万2430円だったとします。この場合、6万7570円が高額療養費として戻るはずです。

しかし、高額療養費制度では1カ月区切りで自己負担額を計算しなくてはならないので、自己負担額の15万円を12月分と1月分に分けなくてはなりません。

自己負担額を分けた結果、12月は8万円、1月は7万円だった場合、自己負担限度額以下なので高額療養費制度の対象外になってしまうのです。可能であれば入院日を調節して、月をまたがないようにしたほうがよいでしょう。

請求後払い戻しまでにかかる期間

高額療養費の払い戻しを受けるには、自分で1カ月あたりの医療費の自己負担額を計算して『高額療養費支給申請書』を作成し、保険者に提出する必要があります。請求手続きから払い戻しまでにかかる期間は、約3カ月です。

手続き方法は事前と事後の2つ

高額療養費の請求手続きには、一旦自分で医療費を支払ってあとから請求する『事後申請』の他に、前もって申請する『事前申請』があります。

高額療養費を事前申請すると、窓口での支払いが自己負担限度額まで引き下げられるので、医療費支払用の資金が準備できない人は事前申請しておきましょう。

保険証に記載の保険者名を確認しよう

高額療養費は加入している公的医療保険の保険者から払い戻されるものであるため、請求手続きは保険者に対して行います。

自分が加入している公的医療保険の保険者がわからない人は、保険証に記載されている『保険者名称』を確認しましょう。

保険証画像本人

出典:健康保険証(被保険者証)の交付 | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

国民健康保険は、保険証に記載されている発行元の市区町村が保険者です。

出典:千葉県勝浦市 国民健康保険 被保険者証

窓口負担を少なくできる限度額適用認定証

高額療養費を事前申請すると、保険者から『限度額適用認定証』が発行されます。この限度額適用認定証を窓口で提示すれば、窓口での支払いが自己負担限度額まで引き下げられるのです。

一時的でも自己負担額全額を支払うのが難しい人にとって役立つものですが、高額療養費を事前申請する場合に注意したいポイントがあります。

限度額適用認定証をご利用ください | お役立ち情報 | 全国健康保険協会

1週間以上前に申請書を提出しておこう

保険者から限度額適用認定証を発行してもらうには、保険者に『限度額適用認定申請書』を提出する必要があります。限度額適用認定証の発行は申請書の提出から1週間程かかるため、退院予定日の1週間以上前に手続きを済ませておくことが重要です。

申請書に不備があると認定証の発行にさらに時間がかかるので、間違いがないよう慎重に記入しましょう。

医療保険はおりるの?

公的医療保険とは別に、民間医療保険に加入している人もいるでしょう。帝王切開の場合、民間医療保険の保障は受けられるのでしょうか。

手術給付金や入院給付金が受け取れる

帝王切開での出産には入院・手術が伴うため、民間医療保険に加入している場合は、入院給付金・手術給付金が受け取れます。

ただし、どの民間医療保険でも、帝王切開での出産が保障されるとは限りません。商品によって保障範囲が違うので、自分が加入している民間医療保険の保障範囲をチェックしておきましょう。

いくらおりるか契約内容を確認してみよう

民間医療保険は、商品や契約内容によって保障額も異なります。いくら入院給付金や手術給付金が受け取れるか知りたい場合は、保険加入後に届いた保険証券を確認しましょう。

2人目の帝王切開でも適用?

1人目の子どもを帝王切開で出産した場合、2人目以降も帝王切開での出産になるのが一般的です。2人目以降の帝王切開での出産の際に、入院給付金や手術給付金が受け取れるかは、やはり商品によって異なります。

多くの民間医療保険では、同じ内容・部位での給付金請求に制限がかけられているので、2人目以降の帝王切開での出産時には、給付金が受け取れない可能性もあるでしょう。

また、民間医療保険は、妊娠中の加入が認められない、認められても保障に制限があるのが基本です。妊娠してから新たな民間医療保険に加入しようとしても間に合わないので、帝王切開での出産で給付金を受け取りたい人は、早めに加入しておきましょう。

生命保険はおりるの?

生命保険に加入している場合、帝王切開での出産時に保険金は受け取れるのでしょうか。

特約をつけていれば給付がある場合も

生命保険は、『人の生死に対して保険金が支払われる保険』です。医療費を保障するための保険ではないので、帝王切開で出産しても保険金を受け取ることはできません。

ただし、入院特約や女性疾病特約といった医療保障特約が付加できる商品があります。そのような特約をつけていて、特約の保障範囲に帝王切開での出産も含まれていれば、保険金を受け取ることも可能です。

保険金がいくらかは会社や内容による

生命保険の特約による保険金額は、商品や契約内容によって異なります。保険金額を知りたい場合は、保険証券を確認しましょう。

帝王切開に備える意味では医療保険がお勧め

生命保険の医療保障特約は、保険を一本化できて便利なものではあります。しかし、帝王切開に備える意味では、医療保障をメインとした医療保険がお勧めです。

帝王切開だけでなく、普通分娩や妊娠中、出産後の子どもの保障までカバーできる医療保険もあるので、自分に合うものを探してみましょう。

女性のための総合医療保険「新ABCおかあさん保険Ⅱ」

まとめ

普通分娩は公的医療保険の保障対象外ですが、入院や手術が伴う帝王切開は公的医療保険が適用されます。医療費が高額になった場合は、高額療養費による払い戻しを受けられる可能性もあるので、制度について予め調べておくとよいでしょう。

また、民間医療保険や生命保険の医療保障特約でも、帝王切開での出産に対する保障が受けられる可能性があります。保障範囲や給付金額が商品や契約内容により異なるので、保険証券をチェックしてみましょう。

生命保険、医療保険、損害保険、ガン保険などに入る前には保険料が支払えるのか、 保険料はどれくらいになるのか、どのような保障が付いているのかが大事です。 まずはライフプランを作成してみましょう!

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