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高額医療費は帝王切開でも戻ってくるの?出産でもらえるお金を解説

帝王切開で出産して入院費や手術費が高額になった場合、高額療養費制度を利用すれば医療費が戻ってくる可能性があります。制度の概要や申請方法などについて理解し、スムーズに手続きできるよう準備しておきましょう。

この記事の目次

帝王切開での出産費用は高額?

何らかの理由で自然分娩がむずかしい場合、帝王切開による出産になることがあります。この場合、自然分娩よりも出産費用が高くなるのでしょうか。

入院日数が長い

帝王切開による出産は自然分娩とは異なり、開腹手術を必要とするため、入院日数が自然分娩よりも長くなります。

  • 自然分娩の入院日数の目安:6~8日程度
  • 帝王切開の入院日数の目安:8~9日程度

さらに、手術費や麻酔代、薬代などがかかるため、帝王切開は自然分娩よりも出産費用が高額です。

  • 自然分娩の費用の目安:50~60万円程度
  • 帝王切開の費用の目安:60~70万円程度

また、帝王切開には、自然分娩が困難であるために、初めから帝王切開での出産が決定している『予定帝王切開』と、トラブルによって緊急で帝王切開になる『緊急帝王切開』があります。このうち、緊急帝王切開の方が費用は高くなるのが一般的です。

入院費用について | ご来院される方へ | 日本赤十字社医療センター(渋谷区)

健康保険が適用になる

自然分娩では、国民健康保険などの公的医療保険が利用できません。公的医療保険は、対象範囲がけがや病気の治療を目的とした医療行為に限られているためです。よって、かかった費用を全額自己負担しなければなりません。

しかし、帝王切開は医療行為と認められており、公的医療保険が適用されるため、総医療費の3割を自己負担するだけで済みます。ただし、希望して個室に入院した場合にかかる差額ベッド代や、入院に必要な日用品代などは対象外になるので注意しましょう。

出産で受けられる一般的な給付

出産は公的医療保険が利用できない代わりに、公的な補助制度が充実しています。ここでは、出産の際に受けられる一般的な給付について見ていきましょう。

出産育児一時金

公的医療保険の被保険者(※1)は、出産時に『出産育児一時金』という給付が受けられます。出産育児一時金とは、出産費用の負担軽減を目的に、公的医療保険から支給される給付金のことです。

以下の条件を満たしている場合に、1児あたり42万円の出産育児一時金が受け取れます。(多胎児の場合は、出産人数×42万円)

  • 公的医療保険の被保険者であること
  • 妊娠12週以降の出産であること(帝王切開・流産なども対象)

ただし、以下のいずれかに該当する場合は、出産育児一時金額が40万4000円になります。

  • 妊娠22週未満で出産した場合
  • 産科医療補償制度(※2)未加入の医療機関で出産した場合

(※1.被保険者とは、その保険の保障対象となる人のことです)

(※2.産科医療補償制度とは、分娩時の何らかの要因で、生まれた子どもが重度の脳性麻痺になった場合に、補償金が支給される制度のことです)

子どもが生まれたとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

出産手当金

出産のために仕事を休み、その間給与が支払われなかった人は、休業中の収入の保障を目的とした『出産手当金』という給付が受けられます。

出産手当金の支給対象になるのは、『出産日を含む42日前(多胎妊娠の場合は98日前)から出産日の翌日以後56日目』までの範囲です。

出産予定日以降に出産した場合は、『出産予定日を含む42日前+出産予定日翌日から出産日までの日数+出産日の翌日以後56日目』を対象に、出産手当金が支給されます。

出典:出産で会社を休んだとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

出産手当金額を知りたい場合は、以下の式で計算しましょう。(1日あたりの支給額)

  • 出産手当金額=継続した12カ月間の標準報酬月額(※)の平均÷30日×2/3

(※標準報酬月額とは、給与などの報酬額を第1~50等級に区分した、保険給付金額などを計算するときの基準となる金額です

育児休業給付金

育児休業中にも、『育児休業給付金』が受けられます。育児休業給付金は、育児休業中の収入の保障を目的に、雇用保険から支給される給付金です。

以下の条件を満たす場合に、支給対象期間1カ月あたり、『育児休業開始時の賃金日額×支給日数の67%相当額』が受け取れます。(育児休業開始から6カ月経過後は50%相当額)

  • 育児休業開始日前の2年間に、雇用保険の被保険者期間が12カ月以上あること
  • 育児休業開始日前の2年間に、1カ月あたり11日以上働いた月が12カ月以上あること
  • 育児休業期間1カ月ごとに、休業前の1カ月あたりの賃金の8割以上の賃金が支払われていないこと
  • 各支給単位期間(※)1カ月ごとに、就業日数が10日以下であること

(※各支給単位期間とは、育児休業開始から子どもが1歳を迎える前日までの期間のことです)

ハローワークインターネットサービス - 雇用継続給付

出産育児一時金の申請方法

出産育児一時金や出産手当金などの給付は、申請手続きをしないと支給されません。ここでは、出産育児一時金の申請方法について解説します。

直接支払制度なら簡単

出産育児一時金の申請方法には、『直接支払制度』『受取代理制度』『産後申請』の3種類があります。

  • 直接支払制度:病院の窓口に申請書を提出すると、病院に直接出産育児一時金が支給される
  • 受取代理制度:出産前に保険者(保険事業の運営者)に申請書を提出すると、病院に直接出産育児一時金が支給される
  • 産後申請:出産後に保険者に申請書を提出すると、自分の口座に出産育児一時金が支給される

上記のうち、直接支払制度は病院の窓口に『受取代理申請書』を提出すれば、その後の処理は病院側が行ってくれるので、手続きが簡単です。多くの病院が直接支払制度を採用しているので、窓口で確認してみましょう。

出産育児一時金 直接支払制度について | 保険給付の種類 | 健保のしくみ | 味の素健康保険組合

病院によっては受取代理制度に

病院によっては直接支払制度が採用されていないため、受取代理制度で出産育児一時金を申請することになります。受取代理制度の場合は、出産の1~2カ月前までに、自分で保険者に『出産育児一時金支給申請書』を提出して手続きをしなければなりません。

出産育児一時金支給申請書には、医療機関に記入してもらわないといけない項目があるので、早めに準備しておきましょう。

なお、直接支払制度と受取代理制度では、出産費用が出産育児一時金よりも安かった場合は差額が返金され、出産育児一時金より高かった場合は差額を請求されます。

出産育児一時金 受取代理制度について | 保険給付の種類 | 健保のしくみ | 味の素健康保険組合
健康保険出産育児一時金支給申請書 | 申請書のご案内 | 全国健康保険協会

帝王切開での高額医療費を取り戻す方法

帝王切開で出産し、公的医療保険を利用しても自己負担額が高額になった場合、『高額療養費制度』を利用すれば、費用の一部を取り戻せる可能性があります。

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、医療費の自己負担額が『自己負担限度額』を超えた場合に、超過分が払い戻される制度のことです。

高額な医療費を支払ったとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

対象は保険適用の治療費のみ

高額療養費制度の対象は、公的医療保険が適用される医療費に限定されます。差額ベッド代や入院中の日用品代など、公的医療保険が利用できない費用は払い戻されないので注意しましょう。

帝王切開以外にも対象となる出産費用

帝王切開以外に、吸引分娩や鉗子分娩(かんしぶんべん)なども公的医療保険の対象です。よって、これらの費用も自己負担限度額を超過すれば、高額療養費として払い戻されます。

高額療養費でいくら戻ってくるの?

高額療養費制度を利用するといくらくらい払い戻されるのか、計算方法を知っておきましょう。

高額な医療費を支払ったとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

所得によって異なる自己負担限度額

高額療養費として払い戻されるのは、自己負担した医療費のうち『自己負担限度額』を超過した部分です。

自己負担限度額とは自己負担額の上限のことで、被保険者の年齢と所得によって金額が異なります。ここでは、被保険者が70歳未満の場合の自己負担限度額を紹介します。

標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 25万2600円+(総医療費 – 84万2000円)×1%
53~79万円 16万7400円+(総医療費 – 55万8000円)×1%
28~50万円 8万100円+(総医療費 – 26万7000円)×1%
26万円以下 5万7600円
住民税非課税者 3万5400円

支給額を計算してみよう

高額療養費の支給額を計算するときには、自分の標準報酬月額を把握する必要があります。協会けんぽのホームページで一覧が公開されているのでチェックしておきましょう。

都道府県毎の保険料額表 | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

シミュレーションサイトがおすすめ

高額療養費の支給額の計算は、シミュレーションサイトを利用するのがおすすめです。年齢や総医療費などを入力するだけで、簡単に支給額が計算できます。総医療費を入力するときには、差額ベッド代などの公的医療保険対象外の費用は除外しましょう。

価格.com - 高額療養費の自己負担限度額シミュレーション|医療保険の選び方

高額療養費利用のポイント

ここでは、高額療養費制度を利用するときのポイントを紹介します。このポイントを把握していないと、高額療養費制度を活用できない可能性があるので注意が必要です。

他の病院や家族分も合算できる

医療費の自己負担額を算出するときには、複数の病院の医療費や家族の医療費を合算することが可能です。例えば、1月の初めにA病院で出産し、1月末にB病院を受診した場合、Aそれぞれの自己負担額を合算して自己負担限度額を超えれば、超過分が払い戻されます。

また、自分の自己負担額だけでは自己負担限度額を超えなかったとしても、家族分を合算して自己負担限度額を超えれば、やはり超過分が払い戻されます。

ただし、合算できるのは、1カ月で自己負担額が2万1000円を超えた分に限られています(※)。また、以下のいずれかに該当する家族の分しか合算できないので注意しましょう。

  • 社会保険加入者:被保険者の扶養家族
  • 国民健康保険加入者:同じ保険証番号を持つ家族

(※70歳以上の家族の自己負担額は全額合算できます)

世帯・同一人合算が知りたい|高額療養費ちょっと教えて|高額療養費制度お助けガイド|がんになっても

月またぎは対象外の可能性も

入院期間が月をまたいだ場合は、高額療養費制度の対象外になる可能性があります。高額療養費制度では、1カ月単位で自己負担額が判定されるためです。仮に、1月から2月にかけて入院した場合は、1月と2月それぞれで自己負担額を計算する必要があります。

そして、それぞれ月の自己負担額が自己負担限度額以下になった場合は、たとえ自己負担の総額が自己負担限度額以上だったとしても、払い戻しは受けられません。

高額療養費制度の申請方法

高額療養費の申請方法には、事前申請と事後申請の2種類があります。きちんと申請手続きをしないと払い戻しが受けられないので、それぞれの手続きの流れを把握しておきましょう。

事前に申請する流れ

医療費の自己負担額が高額になることが予測できる場合は、高額療養費を事前申請するのがおすすめです。事前申請は以下の流れで手続きします。

  1. 保険者から『限度額適用認定申請書』をもらう
  2. 必要事項を記入した限度額適用認定申請書を保険者に提出する
  3. 手続き後1週間程度で、保険者から『限度額適用認定証』が発行される

そして、限度額認定証を医療費の支払い時に提示すると、支払額が自己負担限度額までに減額されます。

限度額適用認定証をご利用ください | お役立ち情報 | 全国健康保険協会

限度額適用認定申請書の書き方

限度額適用認定申請書の書き方を解説します。まず、『被保険者情報』という欄に、被保険者の氏名や保険証の番号、住所などを記入しましょう。

出典:医療費が還付される?!~高額療養費について~ | ゆはら社会保険労務士・行政書士事務所 トータル経営サポートのアントレグループ 仙台 会社設立

次に、『認定対象者欄』に、限度額適用認定証を使用する人の情報を書きます。被保険者と限度額適用認定証の使用者が同一の場合は、記入する必要はありません。

そして、被保険者情報に書いた住所と違う住所に限度額適用認定証を送ってほしい場合は、『送付希望先』の欄を記入します。保険者によって申請書の様式が異なることがあるので、不明点がある場合は保険者に問い合わせましょう。

健康保険 限度額適用認定 申請書 記入の手引き

事後に申請する流れ

高額療養費を事後申請する場合は、以下のような流れで手続きしましょう。

  1. 窓口で自己負担分の支払いを済ませる
  2. 1カ月あたりの自己負担額を計算する
  3. 保険者から『高額療養費支給申請書』をもらう
  4. 必要事項を記入した高額療養費支給申請書を保険者に提出する

手続き完了後に保険者による審査が行われ、問題がなければ3カ月後程度で高額療養費が口座に振り込まれます。

高額療養費支給申請書の書き方

高額療養費支給申請書の書き方も知っておきましょう。申請書は2ページあるので、書き忘れに注意が必要です。

まず、1ページ目の『被保険者情報』の欄に、被保険者の氏名や保険証の番号、住所などを記入しましょう。そして、『振込先指定口座』の欄に、高額療養費の振込に利用する口座情報を記入します。

健康保険被保険者高額療養費支給申請書

出典:健康保険給付の申請書| 健康保険高額療養費支給申請書 | 全国健康保険協会

2ページ目には、医療機関別に受診者名や医療機関名、傷病名、自己負担額などの詳細を記入します。

健康保険被保険者出産育児一時金支給申請書

出典:健康保険給付の申請書|健康保険高額療養費支給申請書 | 全国健康保険協会

複数月の高額療養費を申請する場合は、月ごとに申請書を分けなければならないので注意しましょう。

傷病名が不明の場合は医師に聞くのが確実

高額療養費支給申請書を記入するときに、傷病名がわからない場合は、担当の医師に確認するのが確実です。

確定申告で医療費控除を受けよう

帝王切開で高額な費用がかかった場合には、『医療費控除』が受けられる可能性があります。医療費控除とは、医療費の自己負担額が一定額を超えた場合に、所得額(※)から所定の額を差し引くことで、税金の負担が軽減できる制度のことです。

(※所得額とは、収入額から個人事業主は必要経費を、給与所得者は給与所得控除を控除した後の金額を指します)

No.1120 医療費を支払ったとき|国税庁

対象になる費用

医療費控除の対象となるのは、以下のような費用です。

  • 妊婦健診代
  • 出産・早産などのための入院費
  • 分娩費
  • 産後検診代
  • 入院中の食事代
  • 医療機関までの交通費

また、その年に出産費用以外の医療費がかかった場合には、その医療費も合算できます。

No.1124 医療費控除の対象となる出産費用の具体例|国税庁

補てんされたお金に注意

医療費控除額は、以下の式で計算します。

  • 総所得額等(※)が200万円未満:総所得額等×5%
  • 総所得額等が200万円超:医療費の自己負担額 – 保険給付金などの合計額 – 10万円

上記の『保険給付金などの合計額』には、高額療養費や出産育児一時金、出産手当金なども含まれるので注意しましょう。

(※総所得額等とは、合計所得額に繰り越し控除を適用した後の金額のことです)

まとめ

帝王切開は公的医療保険の対象に入るため、医療費の自己負担額が自己負担限度額を超えた場合は、超過分が高額療養費として払い戻されます。払い戻しを受けるには申請が必要なので、手続きの流れを把握しておきましょう。

高額医療費の支払いは取り戻せる?社会保険と税金の2つの方法とは

生命保険、医療保険、損害保険、ガン保険などに入る前には保険料が支払えるのか、 保険料はどれくらいになるのか、どのような保障が付いているのかが大事です。 まずはライフプランを作成してみましょう!

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