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高額医療費の自己負担限度額はいくら?どう利用すればよいの?

医療費が高額になった人を補助する目的として、高額療養費制度という公的制度があります。高額療養費制度の概要や利用条件、自己負担限度額、申請方法などを理解し、医療費が高額になった場合に備えておきましょう。

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この記事の目次

高額医療費を支払ったら

大きな病気やケガの治療により高額な医療費を支払ったときには、公的制度を利用することで補助を受けられる場合があります。

高額療養費制度を利用しよう

医療費が高額になった場合は、『高額療養費制度』を利用できないか確認しましょう。

高額療養費制度とは、1カ月の医療費の自己負担額が一定額を超えた場合に、支払った医療費の一部が払い戻される制度のことです。

負担方法を説明した表の画像

出典:高額な医療費を支払ったとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

医療機関で治療を受けた際に健康保険証を提示すると、公的医療保険が適用され、医療費の自己負担額は、かかった医療費の3割(※)までとなります。

しかし、大きな病気の治療などでは、3割負担であっても自己負担額が高額になるため、1カ月の医療費の自己負担上限額(自己負担限度額)が設けられています。

高額療養費制度では、自己負担限度額を超えて負担した医療費分が、加入している公的医療保険から払い戻されます。

(※医療費の自己負担割合は、被保険者(保険の対象者)の年齢や収入によって異なります)

対象は公的医療保険適用分

高額療養費制度の対象となるのは、検査や手術、投薬などの公的医療保険が適用される医療行為にかかった費用に限定されます。

以下のような、公的医療保険適用外の費用には、高額療養費制度は利用できないので注意しましょう。

  • 個室入院を希望したときなどに発生する差額ベッド代
  • 入院中の食事代
  • 普通分娩費
  • 先進医療費
  • 美容整形代
  • 美容目的の歯科治療(審美歯科)

事前の申請なら窓口での負担を軽減

高額療養費を事後申請する場合、いったん医療費の自己負担分全額を窓口で支払う必要があり、医療費が払い戻されるまでには、申請が完了してから3カ月程度かかります。

自己負担額が大きい場合は、高額療養費の事前申請をして、窓口での負担を軽減することも可能です。

高額療養費を事前申請するには、所定の機関に『限度額適用認定申請書』を提出し、『限度額適用認定証』を発行してもらう必要があります。

そして、限度額適用認定証を医療費の支払い時に提示すれば、窓口での請求額が自己負担限度額まで下がります。

なお、被保険者が70歳以上75歳未満で、所得区分が『一般』、または『現役並みⅢ』の場合は、健康保険証と高齢受給者証を窓口で提示するだけで、請求額が自己負担限度額まで下がります。

限度額適用認定証をご利用ください | お役立ち情報 | 全国健康保険協会

自己負担限度額はいくら?

医療費の自己負担限度額は、被保険者の年齢と標準報酬月額(※)によって異なります。

高額療養費は、1カ月の自己負担額を算出し、自己負担限度額を超えた場合にのみ申請できるので、事前に自分の自己負担限度額を調べておきましょう。

自己負担額を算出する際に注意したい点は、自己負担限度額は1カ月ごとに医療機関が作成する診療報酬明細書をもとに判定されるため、月をまたいでの合算はできないことです。

例えば、1月25日~2月15日まで入院した場合、自己負担額は1月分と2月分に分けて計算しなければなりません。

そして、1カ月当たりの自己負担額が自己負担限度額を下回った場合は、高額療養費制度による払い戻しが受けられなくなります。

(※標準報酬月額とは、給料や手当、賞与などの合算額ごとに第1~50等級に分類されており、社会保険料などを計算するときの基盤となるものです)

高額な医療費を支払ったとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

70歳未満の場合

被保険者が70歳未満の場合の自己負担限度額は、以下の通りです。

標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 25万2600円+(総医療費 – 84万2000円)×1%
53~79万円 16万7400円+(総医療費 – 55万8000円)×1%
28~50万円 8万100円+(総医療費 – 26万7000円)×1%
26万円以下 5万7600円
住民税非課税者 3万5400円

70歳以上75歳未満の場合

被保険者が70歳以上75歳未満の場合は、以下のように定められています。

標準報酬月額 自己負担限度額
外来(個人) 外来・入院(世帯)
現役並み所得者
(高齢受給者証の負担割合が3割)
83万円以上 25万2600円+(総医療費 – 84万2000円)×1%
53~79万円 16万7400円+(総医療費 – 55万8000円)×1%
28~50万円 8万100円+(総医療費 – 26万7000円)×1%
一般所得者
(現役並み所得者・低所得者以外)
1万8000円
※年間上限14万4000円
5万7600円
低所得者 区分2(住民税非課税) 8000円 2万4600円
区分1(年間収入80万円以下など) 1万5000円

通院と入院で自己負担限度額は異なる

被保険者が70歳以上75歳未満の場合に注意したい点は、通院(外来)と入院で自己負担限度額が異なることです。

  • 外来:個人の外来の自己負担額が自己負担限度額を超えた場合に、高額療養費制度が利用できる
  • 入院:世帯分の外来+入院の自己負担額を合算し、自己負担限度額を超えた場合に高額療養費制度が利用できる

高額療養費の支給(70歳から74歳まで) | 茅野市

平成30年8月から変更

70歳以上75歳未満の自己負担限度額は、2018年8月の診療分から変更されています。

これまで、70歳以上75歳未満の現役並み所得者は、『標準報酬月額28万円以上』で『医療費の自己負担が3割の人』とひとまとめにされていました。

しかし、それぞれの負担能力に応じた負担を求める観点から、標準報酬月額に応じて3つに区分されています。

これにより、所得が多い人の自己負担限度額が引き上げられているため注意が必要です。

70歳以上の方の高額療養費の上限額が変わります(平成30年8月診療分から) | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

75歳以上の後期高齢者の場合はどうなるの?

75歳以上の後期高齢者の場合は、課税所得額(※)と医療費の自己負担割合で、自己負担限度額が決まります。

(※課税所得額とは、収入額から給与所得控除や必要経費を差し引いた合計所得額から、所得控除を差し引いて算出した、課税対象となる金額のことです)

高額療養費|東京都後期高齢者医療広域連合公式ウェブサイト

医療機関での自己負担額

後期高齢者の医療費の自己負担割合は、課税所得額によって以下のように定められています。

自己負担割合 所得区分 条件
1割 一般 同一世帯の被保険者全員の課税所得額が145万円未満の場合
3割 現役並み所得者 同一世帯の被保険者の中に、課税所得額が145万円以上の人がいる場合

自己負担の割合|東京都後期高齢者医療広域連合公式ウェブサイト

年収による再判定

医療費の自己負担割合が3割の人でも、以下のいずれかに該当する場合は1割に軽減されます。

  • 同一世帯で75歳以上の人の収入合計額が、520万円未満(単身者は383万円未満)の場合
  • 単身者で収入額が383万円以上でも、同一世帯の70~74歳の人の収入額と合算して520万円未満である場合

後期高齢者医療 自己負担額と高額療養費 | 世田谷区

自己限度額の一覧

75歳以上の自己負担限度額は、以下の通りです。

医療費の自己負担割合が1割の場合

所得区分 外来(個人) 外来・入院(世帯)
一般 1万8000円
※年間上限14万4000円
5万7600円
住民税非課税者(区分2)※区分1に該当しない人 8000円 2万4600円
住民税非課税者(区分1)
(年間収入80万円以下など)
8000円 1万5000円

医療費の自己負担割合が3割の場合

課税所得額 自己負担限度額
690万円以上 25万2600円+(総医療費 – 84万2000円)×1%
380万円以上 16万7400円+(総医療費 – 55万8000円)×1%
145万円以上 8万100円+(総医療費 – 26万7000円)×1%

高額療養費|東京都後期高齢者医療広域連合公式ウェブサイト

自己負担限度額が軽減される仕組み

高額療養費制度には、自己負担限度額を軽減できる仕組みがあります。

申請方法:世帯合算と多数回該当 | 知っておきたい 医療費の負担を減らす制度 | 大日本住友製薬

世帯合算できる

医療費の自己負担額を計算する際には、世帯分の医療費の合算が可能です。(世帯合算といいます)

ここでいう『世帯』とは、住民票上の世帯のことではなく、社会保険加入者の場合は被保険者の扶養家族、国民健康保険加入者の場合は、同じ保険証番号を持つ家族を指します。

被保険者が自己負担した医療費だけでは自己負担限度額を超えなかった場合でも、家族の自己負担額を合算した結果、自己負担限度額を超えれば、高額療養費制度が利用可能です。

ただし、合算できる医療費には、以下のような条件があるので注意しましょう。

  • 家族が70歳未満の場合:1カ月の自己負担額が2万1000円を超えた分のみ合算可能
  • 家族が70歳以上の場合:全額合算可能

世帯・同一人合算が知りたい|高額療養費ちょっと教えて|高額療養費制度お助けガイド|がんになっても

親を扶養しているケース

世帯合算は、被保険者と親の住所が違っても、被保険者の扶養に入っているのであれば合算可能です。

親が70歳未満の場合は、1カ月で2万1000円を超えた分、70歳以上であれば全額合算できます。

親が75歳以上で後期高齢者医療制度に加入している場合は、被保険者と加入している保険が異なるため、たとえ同居していたとしても合算はできません。

多数回該当で限度額が下がる

1年間で3カ月以上高額療養費の支給を受けた場合は、4カ月目から『多数該当』として、以下のように自己負担限度額が引き下げられます。

被保険者が70歳未満の場合

標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 14万100円
53~79万円 9万3000円
28~50万円 4万4400円
26万円以下 4万4400円
住民税非課税者 2万4600円

被保険者が70歳以上75歳未満の場合

報酬月額 自己負担限度額
現役並み所得者 83万円以上 14万100円
53~79万円 9万3000円
28~50万円 4万4400円
一般所得者 4万4400円
低所得者 区分2
区分1

後期高齢者医療制度でも多数該当が適用されるため、自己負担限度額を確認しておきましょう。

高額な医療費を支払ったとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会
高額療養費|東京都後期高齢者医療広域連合公式ウェブサイト

国民健康保険では限度額は変わるの?

社会保険や国民健康保険など、加入している公的医療保険の種類によって、自己負担限度額は変わるのでしょうか。

基本的にはどの医療保険も共通

基本的に、どの公的医療保険に加入していたとしても、自己負担限度額は共通です。

組合や自治体に確認を

社会保険の場合は、『付加給付』が受けられる場合があります。付加給付とは、健康保険組合が独自に設けている給付のことです。これにより、通常の自己負担限度額よりも安く済む場合があります。

また、自治体によっては、独自の医療費助成制度を設けていることもあり、国民健康保険加入者でも、自己負担限度額が軽減できる場合があります。

まずは、加入している健康保険組合や居住地の自治体に、付加給付や医療費助成制度がないか確認しましょう。

医療費が高額になったとき | 保険給付ガイド | ホンダ健康保険組合
福岡市 医療費助成制度|メインページ

薬局での支払いも対象になるの?

薬局での支払いも、高額療養費制度の対象になるのでしょうか。

処方箋による薬代は合算できる

調剤薬局で、医療機関で発行された処方箋により薬を受け取った場合は、医療機関で支払った医療費と合算して、高額療養費を請求できます。

高額な医療費を病院や調剤薬局で支払った後の手続き(高額療養費) 佐賀市[佐賀県]

限度額適用認定証も利用できる

調剤薬局での支払い時にも、『限度額適用認定証』の利用が可能です。がんの通院治療など、薬代が高額になることが予測できる場合は、薬局にも限度額適用認定証を持っていきましょう。

高額な医療費を病院や調剤薬局で支払う前に(限度額適用認定証) 佐賀市[佐賀県]

高額療養費の申請方法

高額療養費制度を利用するには申請が必要です。事後申請と事前申請、それぞれの申請方法を知っておきましょう。

事後に払い戻しを申請する流れ

事後に高額療養費を申請する場合は、以下の流れで手続きをしましょう。

  1. 1カ月の医療費の自己負担額を計算する
  2. 所定の機関で『健康保険高額療養費支給申請書』をもらう
  3. 申請書に必要事項を記入し所定の機関に提出する

健康保険高額療養費支給申請書は2ページあります。1ページ目には、健康保険証の番号や被保険者の氏名、振込用の口座情報などを記入しましょう。

健康保険被保険者高額療養費支給申請書

出典:【健康保険】被保険者高額療養費支給申請書 | 記入例.com

2ページ目には、医療機関別の自己負担額などを記載します。世帯合算する場合は、家族の自己負担額も忘れずに記入しましょう。

健康保険被保険者出産育児一時金支給申請書

出典:【健康保険】被保険者高額療養費支給申請書 | 記入例.com

健康保険高額療養費支給申請書は、月ごとに分けて記入しなければなりません。1月分と2月分を、まとめて1枚の申請書に記入することはできないので注意が必要です。

限度額適用認定証を利用する流れ

限度額適用認定証を利用する場合は、以下の流れで行いましょう。

  1. 所定の機関で『限度額適用認定申請書』をもらう
  2. 申請書に必要事項を記入し所定の機関に提出する

限度額適用認定申請書には、健康保険証の番号や被保険者の氏名、住所などを記入します。

健康保険限度額適用認定申請書

出典:【健康保険】限度額適用認定申請書 | 記入例.com

家族が使用するための限度額適用認定申請書を申請する場合は、『認定証交付対象者欄』に家族の氏名や被保険者との続柄などを記入しましょう。

国保か社保で申請先が異なる

高額療養費の申請は、国民健康保険と社会保険のどちらに加入しているかにより、申請先が異なります。

  • 国民健康保険加入者:居住地の健康保険担当窓口
  • 社会保険加入者:加入している健康保険組合

自治体や健康保険組合によって、手続きの手順や必要書類が異なるため、事前に所定の機関に詳細を確認しておきましょう。

まとめ

医療費が高額になった場合は高額療養費制度により、自己負担した医療費の払い戻しを受けられる場合があります。

高額療養費制度が適用される自己負担限度額は、被保険者の年齢や標準報酬月額によって異なるので事前に調べておきましょう。

また、個人の自己負担額では自己負担限度額に満たない場合でも、世帯合算をすることで高額療養費制度が利用できる場合があります。

世帯合算は住民票上の世帯ではなく、同じ保険番号の家族や扶養家族のことを指すので、どの家族まで合算可能かを調べておくことも大切です。

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