高額医療費は払い戻しが可能
病気やケガの治療で高額な医療費が発生した場合は、『高額療養費制度』を利用することで、自己負担した医療費の一部が払い戻されることがあります。
高額療養費制度とは
高額療養費制度とは、1カ月あたりの医療費の自己負担額が所定の金額を超えた場合に、自己負担額の一部の払い戻しが受けられる公的制度のことです。
高額療養費制度の対象となるのは、公的医療保険が適用される治療にかかった医療費のみで、払い戻しは公的医療保険から行われます。
なお、払い戻しは自動的に行なわれるものではなく、所定の機関への申請が必要です。
高額な医療費を支払ったとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会
高額療養費制度でいくらもらえるの？
高額療養費制度で払い戻される金額は、1カ月の医療費の自己負担額のうち、『自己負担限度額』を超えた金額です。
出典：高額な医療費を支払ったとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会
病気やケガの治療を受けた際に、健康保険証を医療機関の窓口で提示すると、医療費の総額（総医療費）から公的医療保険の給付などが差し引かれ、自己負担額が総医療費の3割（※）に軽減されます。
そして、1カ月あたりの自己負担額には、医療費の家計負担が重くなりすぎないよう『自己負担限度額』が設けられています。
つまり、『高額療養費制度で払い戻される金額=総医療費−給付金−自己負担限度額』となります。
（※医療費の自己負担額は、6歳未満と70～74歳の場合は2割、75歳以上の場合は1割となっています）
年齢と所得で異なる自己負担限度額
自己負担限度額は、被保険者（保険の対象になっている人）の年齢と所得（標準報酬月額※）によって金額が異なります。
（※標準報酬月額とは、社会保険料などを計算するときの基盤となるものです。給料や手当、賞与などの合算額ごとに第1～50等級に設定されています）
70歳未満の人
被保険者が70歳未満の自己負担限度額は、以下のように定められています。
| 標準報酬月額 | 自己負担限度額 | 多数該当（※） |
| 83万円以上 | 25万2600円+（総医療費 – 84万2000円）×1% | 14万100円 |
| 53～79万円 | 16万7400円+（総医療費 – 55万8000円）×1% | 9万3000円 |
| 28～50万円 | 8万100円+（総医療費 – 26万7000円）×1% | 4万4400円 |
| 26万円以下 | 5万7600円 | 4万4400円 |
| 住民税非課税者 | 3万5400円 | 2万4600円 |
（※高額療養費制度によって医療費の払い戻しを受けた月が、1年間で3カ月以上あった場合に、4カ月目から自己負担限度額が引き下げられます）
高額な医療費を支払ったとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会
70歳以上74歳の人
被保険者が70～74歳の場合の自己負担限度額は、以下の通りです。
| 報酬月額 | 自己負担限度額 | 多数該当 | ||
| 外来（個人） | 外来・入院（世帯） | |||
| 現役並み所得者 （高齢受給者証の負担割合が3割） |
83万円以上 | 25万2600円+（総医療費 – 84万2000円）×1% | 14万100円 | |
| 53～79万円 | 16万7400円+（総医療費 – 55万8000円）×1% | 9万3000円 | ||
| 28～50万円 | 8万100円+（総医療費 – 26万7000円）×1% | 4万4400円 | ||
| 一般所得者 （現役並み所得者・低所得者以外） |
1万8000円 ※年間上限14万4000円 |
5万7600円 | 4万4400円 | |
| 低所得者 | 区分2（住民税非課税） | 8000円 | 2万4600円 | – |
| 区分1（年間収入80万円以下など） | 1万5000円 | – | ||
世帯で合算できる
自己負担限度額を計算するときには、世帯分（※）の医療費の自己負担額を合算（世帯合算）できます。
そのため、被保険者の自己負担額だけでは自己負担限度額を超えなかった場合でも、配偶者や子どもなど、被扶養者の自己負担額を合計して自己負担額を超えれば、高額療養費制度が利用可能です。
ただし、被保険者が70歳未満の場合は、1カ月の自己負担額が2万1000円以上の分のみ合算が認められているので注意しましょう。70歳以上の場合は全て合算できます。
（※世帯というのは住民票上での世帯ではなく、国民健康保険では同じ保険証番号を持つ家族、社会保険では被保険者の扶養者を指します）
申請方法：世帯合算と多数回該当 | 知っておきたい 医療費の負担を減らす制度 | 大日本住友製薬
高額療養費の申請方法
高額療養費の申請方法には、『事後申請』と『事前申請』があります。
事後申請の流れ
事後申請とは、いったん医療機関の窓口で自己負担分を全額支払い、後から高額療養費を申請する方法です。事後申請の場合は、以下のような流れで行います。
- 医療機関の窓口で自己負担額を支払う
- 1カ月の自己負担額を算出する
- 『高額療養費支給申請書』を入手する
- 申請書に必要事項を記入し提出する
- 所定の機関の審査を受ける
- 審査を通過したら、約3カ月後に医療費が払い戻される
申請書はどこでもらえるの？
高額療養費支給申請書の請求先は、加入中の公的医療保険の種類によって異なります。
国保の場合
国民健康保険加入者の場合は、診療月の約3カ月後に高額療養費支給申請書が送られてくるため、自分で申請書を請求する必要はありません。
よくある質問 【国保・給付】高額療養費の支給申請手続きはどのようにすればよいのですか。｜相模原市
社会保険の場合
社会保険加入者の場合は、加入している社会保険の健康保険組合に高額療養費支給申請書を請求します。請求先が分からない場合は、勤務先の健康保険担当者に確認しましょう。
協会けんぽの申請書をダウンロード
協会けんぽ（全国健康保険協会）に加入している場合は、協会けんぽのサイトで健康保険高額療養費支給申請書をダウンロードできます。
健康保険高額療養費支給申請書 | 申請書のご案内 | 全国健康保険協会
提出先も国保と社保で異なる
高額療養費支給申請書の提出先も、国民健康保険と社会保険のどちらに加入しているかで異なります。
高額療養費の申請には期限があるので、早めに高額療養費支給申請書の提出を済ませておきましょう。
| 公的医療保険の種類 | 提出先 | 申請期限 |
| 国民健康保険 | 居住地域の国民健康保険担当窓口 | 高額療養費支給申請書の到着から2年 |
| 社会保険 | 加入している社会保険の健康保険組合 | 診療月の翌月1日から2年（※） |
（※自己負担分を診療月の翌月以降に支払った場合は、支払った日の翌日から2年となります）
よくある質問 【国保・給付】高額療養費の支給申請手続きはどのようにすればよいのですか。｜相模原市
健康保険給付について | よくあるご質問 | 全国健康保険協会
高額療養費支給申請書の記入の仕方
高額療養費支給申請書は、2ページに分かれています。1ページ目には、以下の項目などを記入します。
- 健康保険証の記号と番号
- 被保険者の氏名・住所・電話番号
- 高額療養費の振込に使用する口座情報
出典：【健康保険】被保険者高額療養費支給申請書 | 記入例.com
2ページ目には、診療月や医療機関の名称、病名、自己負担額などを記入します。扶養家族の自己負担額を申請する場合は、扶養家族の氏名や生年月日を記入しましょう。
出典：【健康保険】被保険者高額療養費支給申請書 | 記入例.com
記入漏れの注意点
高額療養費支給申請書2ページ目の申請内容は、医療機関や扶養家族ごとに分けて記載しなければならないので、記入漏れがないようにしましょう。
また、記入の際には、以下の点にも注意する必要があります。
- 扶養家族の自己負担分を申請する場合でも、被保険者本人が記入する
- 扶養家族の自己負担分を申請する場合でも、1ページ目の氏名欄には被保険者の氏名を記入する
- 振込先にゆうちょ銀行を指定する場合は、振込専用の店名・預金種目・口座番号を記入する
申請書にはどんな添付書類が必要？
高額療養費支給申請書を提出するときに必要な、添付書類についても知っておきましょう。
領収書は必ず必要
高額療養費支給申請書の提出時には、対象となる医療費の領収書を添付する必要があります。
領収書がない場合は、医療機関で再発行してもらわなければなりません。領収書の再発行には手数料がかかることがあるので、領収書は失くさないよう保管しておきましょう。
また、高額療養費の申請には領収書の原本が必要です。ただし、確定申告の際に原本を提出する必要がある場合は、コピーでも受け付けてもらえるので、原本提出前に領収書のコピーを取っておきましょう。
医療費の領収書の取扱いにはご注意（確定申告と高額療養費） - 福島県伊達市ホームページ
所得区分が低所得者になる場合
所得区分が低所得者（住民税非課税者）になる場合は、以下の書類の添付が必要です。
- 貼付台紙兼マイナンバー情報連携申出書
- 課税証明書
- 被保険者の住民税の（非）課税証明書
貼付台紙兼マイナンバー情報連携申出書には、本人確認書類を貼り付けます。
| 項目 | 本人確認書類として貼り付けるもの |
| マイナンバーカードを持っている場合 | マイナンバーカードの表面・裏面のコピー |
| マイナンバーカードを持っていない場合 | ・マイナンバー確認書類（マイナンバー通知カードのコピーやマイナンバーが記載されている住民票） ・身元確認書類（運転免許証やパスポートなどの顔写真付きの公的身分証明書） |
また、高額療養費支給申請書の『市区町村長が証明する欄』に証明を受けている場合は、課税証明書と被保険者の住民税の（非）課税証明書を添付する必要はありません。
健康保険高額療養費支給申請書 | 申請書のご案内 | 全国健康保険協会
ケガや第三者による傷病の場合
ケガや第三者による傷病が原因で高額療養費を申請する場合は、以下のような書類の添付が必要になります。
| 項目 | 必要書類 |
| ケガ | 負傷原因届 |
| 第三者による傷病の場合（交通事故） | 第三者行為による傷病届（交通事故） |
| 第三者による傷病の場合（交通事故以外） | 第三者行為による傷病届（交通事故以外） |
第三者行為による傷病届は、相手が不明の場合でも提出が必要です。第三者による傷病の治療にかかった医療費を払い戻すことは、本来加害者が支払うべき医療費を、公的医療保険が立て替えた形になります。
そのため、後日公的医療保険から、加害者や保険会社などに請求がいくのですが、その手続きの際に第三者行為による傷病届が必要になるのです。
第三者行為による傷病届を提出しないと、高額療養費の返還を求められることもあるので、速やかに提出しましょう。
健康保険負傷原因届 | 申請書のご案内 | 全国健康保険協会
第三者行為による傷病届 | 申請書のご案内 | 全国健康保険協会
事前に高額医療費に備えるには
高額な医療費が発生することが予測できる場合は、高額療養費の事前申請も可能です。事前申請は、事後申請とは異なる手続きが必要になります。
限度額適用認定証を申請しよう
高額療養費を事前申請するには、『限度額適用認定証』が必要です。国民健康保険加入者は、居住地域の健康保険担当窓口に、社会保険加入者は健康保険組合に申請して発行してもらいましょう。
限度額適用認定証をご利用ください | お役立ち情報 | 全国健康保険協会
事前申請の流れ
高額療養費の事前申請は、以下の流れで行います。
- 健康保険組合や国民健康保険担当窓口に『限度額適用認定申請書』を請求する
- 申請書に必要事項を記入して提出する
- 約1週間で『限度額適用認定証』が発行される
使い方は医療機関の窓口に提出するだけ
限度額適用認定証が発行されたら、それを医療機関の窓口に提出するだけで、窓口での医療費の支払いが自己負担限度額までになります。高額な医療費を立て替える必要がないため、金銭的な負担が軽減できます。
申請書の書き方
限度額適用認定証の発行に必要な『限度額適用認定申請書』は、国民健康保険加入者は居住地域の国民健康保険担当窓口、社会保険加入者は健康保険組合に請求します。
医療費の支払いに間に合うように、早めに申請を済ませておきましょう。限度額適用認定申請書には、健康保険証の記号と番号、被保険者の氏名や住所などを記入します。
扶養家族の事前申請をする場合は、『認定証交付対象者欄』に治療を受けている扶養家族の氏名や生年月日などを記載します。
事前申請の場合は、申請時点では医療費がいくらになるのかがわからないので、自己負担額を記入する必要はありません。
健康保険限度額適用認定申請書 | 申請書のご案内 | 全国健康保険協会
高額療養費申請時の注意点
高額療養費を申請する際には、以下の点に注意しましょう。
月をまたいだ場合は対象外
高額療養費の自己負担限度額は、1カ月ごとに計算するものであるため、月をまたいで合算することはできません。
医療機関が毎月作成している診療報酬明細書をもとにして、自己負担限度額を判定しているからです。
例えば、7～8月にかけて入院し、高額な医療費が発生したとします。この場合、入院でかかった医療費を7月と8月に分けて計算しなくてはなりません。
そして、分割して計算した結果、1カ月あたりの自己負担額が自己負担限度額を下回った場合は、医療費の払い戻しが受けられなくなります。
医療費の自己負担額が大幅に変わるため、緊急性がない場合は入院日を月初にしてもらうなど、何らかの対処をするとよいでしょう。
また、7月と8月に分けて高額療養費を申請する場合は、月ごとに高額療養費支給申請書が必要です。1枚の高額療養費支給申請書に、2カ月分併記することはできないので注意しましょう。
診療報酬明細書（レセプト）とは｜医療費のしくみ｜健保のしくみ｜SCSK健康保険組合
高額療養費の対象にならない費用
高額療養費制度の対象となるのは、公的医療保険の対象となる費用のみです。以下のような公的医療保険が適用されない費用は対象外となります。
- 妊婦健診費用
- 普通分娩費用
- 先進医療費
- 美容整形費
- 差額ベッド代（※）
- 入院中の食事代
（※差額ベッド代とは、患者が1～4人部屋への入院を希望した場合などにかかる費用のことです）
まとめ
高額療養費制度で払い戻しを受ける場合は、国民健康保険担当窓口や健康保険組合への申請が必要です。
事後申請するのであれば高額療養費支給申請書、事前申請の場合は、限度額適用認定申請書を所定の機関に提出しましょう。
各申請書の請求・提出先は、加入している公的医療保険の種類によって異なります。また、領収書などの書類を添付しなければならないことがあるので、事前に申請方法や必要書類を確認しておきましょう。
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