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高額療養費の申請方法とは。手続きの注意点や申請期限を解説

ケガや病気の治療で医療費が高額になってしまったときには、高額療養費制度を利用すると、医療費の負担を軽減できます。本記事では、高額療養費制度の支給条件や手続きの方法、申請期限などを分かりやすく解説します。

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この記事の目次

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、どのような制度なのでしょうか。

医療費の自己負担額の払い戻し

高額療養費制度とは、ケガや病気の治療で、1カ月あたりの医療費が高額になった場合に、自己負担した医療費の一部が払い戻される制度のことです。

高額な医療費を支払ったとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

民間医療保険加入の前に正しい理解を

医療保険には、国民健康保険や社会保険などの公的医療保険と、保険会社が提供している民間医療保険があります。

もし、民間医療保険への加入を検討しているのであれば、加入前に公的制度を正しく理解しておきましょう。

なぜなら、高額療養費制度や医療費控除(※)といった公的制度を利用すれば、民間医療保険に加入しなくても、対応できる可能性があるからです。

民間医療保険に加入すると、毎月保険料の支払いが発生します。民間医療保険に加入する目的を明確にして、本当に加入する必要があるのかをよく検討しましょう。

(※医療費控除とは、1年間で自己負担した医療費が一定額を超過した場合に適用され、合計所得額(収入から経費を差し引いた金額)から所定の控除額を差し引き、所得税を軽減する制度のことです)

高額療養費の支給条件

高額療養費は、1カ月あたりの医療費の自己負担額が、所定の『自己負担限度額』を超えた場合に支給されます。

自己負担限度額とは

医療費の自己負担限度額とは、公的医療保険の被保険者(保険の対象になっている人)の年齢と標準報酬月額(※)から算出される、医療費の自己負担額の上限のことです。

被保険者に配偶者や子どもなどの扶養家族がいる場合は、被保険者と扶養家族全員分の医療費を合算して、自己負担限度額を超えると払い戻しが受けれられます。

(※標準報酬月額とは、給料や手当、賞与など全て合算した金額に応じて、第1~50等級に区分したもので、社会保険料などを計算する際の基準となるものです)

69歳以下の場合

被保険者が69歳以下の場合の自己負担限度額は、以下のように定められています。

標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 25万2600円+(総医療費 - 84万2000円)×1%
53~79万円 16万7400円+(総医療費 - 55万8000円)×1%
28~50万円 8万100円+(総医療費 - 26万7000円)×1%
26万円以下 5万7600円
住民税非課税者 3万5400円

また、1年間で医療費が自己負担限度額を超える月が3回以上あった場合(多数該当)は、4回目の月から自己負担限度額が以下のように引き下げられます。

標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 14万100円
53~79万円 9万3000円
28~50万円 4万4400円
26万円以下 4万4400円
住民税非課税者 2万4600円

高額な医療費を支払ったとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

70〜74歳の場合

被保険者が70~74歳の場合の自己負担限度額は、以下のように定められています。(2018年8月診療分から)

標準報酬月額 自己負担限度額 多数該当
外来(個人) 外来・入院(世帯)
現役並み所得者
(高齢受給者証の負担割合が3割)
83万円以上 25万2600円+(総医療費 - 84万2000円)×1% 14万100円
53~79万円 16万7400円+(総医療費 - 55万8000円)×1% 9万3000円
28~50万円 8万100円+(総医療費 - 26万7000円)×1% 4万4400円
一般所得者
(現役並み所得者・低所得者以外)
1万8000円
※年間上限14万4000円
5万7600円 4万4400円
低所得者 区分2(住民税非課税) 8000円 2万4600円 -
区分1(年間収入80万円以下など) 1万5000円 -

会社によって付加給付があるケースも

勤務している会社によっては、高額療養費の『付加給付』があります。付加給付とは、健康保険組合の給付金に、独自に設定した給付金を上乗せして支給するものです。

付加給付によって、通常の高額療養費よりも多く医療費が払い戻されるため、医療費の負担がより軽減されます。

健康保険組合によって付加給付の有無や給付金額が異なるので、勤務先の健康保険組合に確認しましょう。

なお、付加給付の制度は、市区町村が運営している国民健康保険にはありません。

医療費が高額になったとき | 保険給付ガイド | ホンダ健康保険組合
医療費が高額になったとき | 医療費、出産費等の給付のご案内 | NTT健康保険組合

高額療養費制度の注意点

高額療養費制度を利用する場合は、以下の点に注意しましょう。

判定は1カ月ごと

高額療養費制度の自己負担限度額の判定は、1カ月ごと(1日から末日まで)になっています。医療機関が月単位で作成している診療報酬明細書をもとに、自己負担額を判定しているからです。

そのため、医療費が高額になった場合でも、医療費を月別に計算し、自己負担限度額を下回った場合は、高額療養費制度による払い戻しは受けられません。

医療費の支払いかた  入院時:高額療養費制度

対象となる費用は保険の適用範囲のみ

高額療養費は、公的医療保険から支給されるものであるため、対象になる費用は公的医療保険の適用範囲のみとなります。

以下のような公的医療保険の適用範囲外の費用には、高額療養費制度は利用できません。

  • 普通分娩費用
  • 美容整形費用
  • 差額ベッド代(※)
  • 先進医療費

(※差額ベッド代とは、患者が個室を希望した場合などにかかる費用のことです)

高額療養費の申請方法

高額療養費の申請方法には、『事前申請』と『事後申請』の2種類があります。

事前に申請するケース

あらかじめ医療費が自己負担限度額を超過することが分かっている場合は、高額療養費の事前申請が可能です。高額療養費を事前申請する場合は、以下の手順で行います。

  1. 健康保険組合や役所で『限度額適用認定申請書』をもらう
  2. 限度額適用認定申請書に必要事項を記入して提出する
  3. 1週間程度で『限度額適用認定証』が発行される
  4. 病院で医療費を支払う際に、限度額適用認定証を提示する

高額療養費の事前申請には、限度額適用認定証が必要です。限度額適用認定証は、健康保険組合や役所に、『限度額適用認定申請書』を提出することで発行されます。

そして、限度額適用認定証を、医療費の支払いの際に医療機関の窓口で提示すると、同一医療機関での1カ月の医療費の支払い額が、自己負担限度額までになります。

限度額適用認定証をご利用ください | お役立ち情報 | 全国健康保険協会

事後に申請するケース

高額療養費を事後申請する場合は、以下の手順で行います。

  1. 病院の窓口で医療費を支払う
  2. 医療費の自己負担額を算出する
  3. 健康保険組合や役所で『健康保険高額療養費支給申請書』をもらう
  4. 申請書に必要事項を記入して提出する
  5. 健康保険組合や役所による審査を通過する
  6. 審査完了後、約3カ月後に医療費が払い戻される

上記は大まかな流れで、申請方法は健康保険組合や市区町村によって異なります。具体的な申請方法は、現在加入している公的医療保険の保険者(保険の運営団体)に確認しましょう。

また、健康保険組合や市区町村によっては、医療費が自己負担額を超過した場合に、自動で被保険者に払い戻したり、高額療養費制度の対象者に通知書を発送したりすることもあります。

高額療養費とその申請方法(国保)(暮らしのガイド:国保・国民年金)[佐渡市ホームページ]

申請先は国保と社会保険で異なる

高額療養費の申請先は、国民健康保険と社会保険、どちらに加入しているかで異なります。

  • 国民健康保険:居住地の役所
  • 社会保険:健康保険組合

申請書の書き方

健康保険高額療養費支給申請書は、全国健康保険協会のサイトでダウンロードできます。記入例も掲載されているので、確認しておきましょう。

健康保険高額療養費支給申請書には、被保険者番号や振込先の口座情報などを記入する必要があるので、事前に以下のものを準備しておくとスムーズに進められます。

  • 健康保険証
  • 高額療養費の振込に利用する口座情報がわかるもの(通帳など)
  • 医療費を支払った医療機関の名称・住所などがわかるもの
  • 算出した医療費の自己負担額を記載したメモなど
  • マイナンバーが記載されたもの(住民税非課税者のみ)

健康保険高額療養費支給申請書は2ページあります。記入漏れがないように注意しましょう。

必要な添付書類

健康保険高額療養費支給申請書を提出する際には、医療費の領収書のコピーを添付する必要があります。

そして、以下に該当する場合は、健康保険高額療養費支給申請書以外にも、別途書類の提出が必要です。

項目 必要書類
ケガ(負傷)の場合 負傷原因届
第三者による傷病の場合 第三者行為による傷病届
医療費の助成を受け、窓口負担が軽減されている場合 助成を受けた診療についての、医療機関からの領収書
被保険者が死亡し、相続人が申請する場合 被保険者との続柄が分かる書類(戸籍謄本など)

さらに、住民税非課税者が申請する場合には、上記以外にマイナンバーが確認できる書類を添付する必要があります。

また、健康保険組合や市区町村によっては、上記以外の書類が必要になる場合があるため、申請前に確認しておきましょう。

健康保険高額療養費支給申請書 | 申請書のご案内 | 全国健康保険協会

領収書がない場合

領収書を受け取っていなかったり、捨ててしまったりして、領収書がない場合は、健康保険組合や役所で『医療費請求書』を受け取り、医療機関に記入してもらいましょう。

ただし、健康保険組合や市区町村によっては、医療機関に直接問い合わせてくれたり、領収書を再発行してもらうように指示されたりと、対応が異なります。

まずは、領収書がない旨を伝え、どのように対応すればよいか相談しましょう。

高額療養費支給申請書が届いたのですが、該当の領収書を紛失してしまいました? | 厚木市
医療費の領収書の取扱いにはご注意(確定申告と高額療養費) - 福島県伊達市ホームページ

申請期限はいつまで?

高額療養費の申請には、期限が設けられています。

時効は2年間

高額療養費の申請は、診察月の翌月の1日を起算日として、2年間で時効を迎えます。ただし、医療費を診察月の翌月以降に支払った場合は、支払い日の翌日から2年間です。時効になる前に申請しておきましょう。

健康保険給付について | よくあるご質問 | 全国健康保険協会

手続きが開始できるのはいつ?

高額療養費の申請手続きが開始できるのは、診察月の翌月1日からです。そこから2年以内が申請期間となります。

高額療養費には貸付制度もあり

高額療養費制度には、医療費を支払うためのお金を無利子で借りられる『高額医療費貸付制度』があります。

支給までの負担を軽減

高額医療費貸付制度とは、高額療養費が支給されるまでの間、医療費の支払いの負担を軽減するための制度です。

高額療養費を事後申請する場合、医療費の3割負担分を、いったん自分で支払わなければなりません。3割負担といえど、治療の内容によっては数十万円以上の高額な支払いになることがあります。

このような場合に高額医療費貸付制度を利用すると、高額療養費支給見込額の8割相当の金額を無利子で借りられます。

借入金の返済は、高額医療費の支給時に、借入金額分を差し引いた金額が支給されることで完了します。

ただし、高額医療費の支給額が減額されたなどにより、支給額が借入金額に達しなかった場合は、残金を実費で返済しなければなりません。

高額医療費貸付制度について | 都道府県支部 | 全国健康保険協会

手続き方法

高額医療費貸付制度を利用する場合は、健康保険高額療養費支給申請書に、以下の書類を添付して健康保険組合や役所に申請します。

  • 高額医療費貸付金貸付申込書
  • 高額医療費貸付金借用書
  • 領収書、または請求書のコピー

健康保険組合や市区町村によっては申請方法が異なるほか、上記以外の書類が必要になる場合もあります。

高額療養費について | よくあるご質問 | 全国健康保険協会

後期高齢者医療制度の高額療養費

『後期高齢者医療制度』の高額療養費についても知っておきましょう。

後期高齢者医療制度の対象者

『後期高齢者医療制度』とは、高齢者の医療の確保に関する法律に基づいて創設された、独立した医療制度のことです。以下のような人が、後期高齢者医療制度の対象者に該当します。

  • 75歳以上の人
  • 65歳以上で、広域連合により一定の障害があると認定された人

なお、後期高齢者医療広域連合は各都道府県にあり、それまで住んでいた県から別の県に引っ越した場合は、転居先の県の後期高齢者医療広域連合の対象者となります。

後期高齢者医療制度について|東京都後期高齢者医療広域連合公式ウェブサイト
対象者|東京都後期高齢者医療広域連合公式ウェブサイト

自己負担限度額はいくら?

後期高齢者医療制度の高額療養費は、課税所得額(※)と医療費の自己負担の割合で、自己負担限度額が決定します。

医療費の自己負担割合3割の場合(2018年8月診療から)

課税所得額 自己負担限度額 多数該当
690万円以上 25万2600円+(総医療費 - 84万2000円)×1% 14万100円
380万円以上 16万7400円+(総医療費 - 55万8000円)×1% 9万3000円
145万円以上 8万100円+(総医療費 - 26万7000円)×1% 4万4400円

医療費の自己負担割合1割の場合(2018年8月診療から)

所得区分 外来(個人) 外来・入院(世帯)
一般 1万8000円
※年間上限14万4000円
5万7600円
多数該当4万4400円
住民税非課税者 8000円 2万4600円
住民税非課税者(年間収入80万円以下など) 8000円 1万5000円

(※課税所得とは、収入額から経費と各種所得控除額を差し引いた金額のことです)

高額療養費|東京都後期高齢者医療広域連合公式ウェブサイト

手続き方法

後期高齢者医療制度では、後期高齢者医療広域連合が毎月医療費の計算を行っています。

計算の結果、高額療養費の自己負担限度額を超えていた場合は、最短4カ月で後期高齢者医療広域連合から『高額療養費支給申請書』が送られてきます。

申請書が届いたら必要事項を記入し、居住地域の後期高齢者医療制度担当窓口に提出しましょう。申請時には以下のものが必要です。

  • 高額療養費支給申請書
  • 本人確認書類(後期高齢者医療被保険者証・運転免許証など)
  • マイナンバー確認書類(通知カード・マイナンバーカードなど)
  • 認印(朱肉を使用するもの)
  • 振込用口座の情報が確認できるもの

なお、一度高額療養費を申請すると、後期高齢者医療広域連合に振込用の口座情報が登録され、次回からは自動的に高額療養費が振り込まれるようになります。

まとめ

高額療養費制度を利用すると、1カ月の医療費の自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、医療費の一部が払い戻さます。

社会保険加入者・国民健康保険加入者・後期高齢者医療制度対象者で、それぞれ申請先が異なるので、自分が加入している公的医療保険の窓口で申請方法を確認しましょう。

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